Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 31, 2024

………………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 27 czerwca 2024 roku

Ja niżej podpisany/a	………………………………….	(imię	i nazwisko),	posiadający/a	PESEL……….………
	legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………, wydanym przez,
	zamieszkały/a……………………………				(adres) adres email nr
	telefonu ………………………………… oświadczam, że jestem akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna
	z siedzibą w Krakowie, uprawnionym z ………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji
	zwykłych na okaziciela Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….……… legitymującego/ą się
……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr telefonu ,
adres email albo ………………………					(firma podmiotu) z siedzibą
w………………………………………………,		adres	…………….…………………………………,		wpisanego		do
	pod		numerem		nr		telefonu
		adres e-mail do reprezentowania mnie na
Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym
na 27 czerwca 2024 roku,			w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ………
(słownie: ………….……………………) akcji / ze wszystkich akcji*,				zgodnie z instrukcjami / według uznania
pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

Wzór