Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 1, 2024

PEŁNOMOCNICTWO DO UCZESTNICTWA W NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ HIPOWER ENERGY SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ("SPÓŁKA")

AKCJONARIUSZ (OSOBA FIZYCZNA):

Imię i nazwisko: __________________________

Nr i seria dowodu osobistego: ________________

Nr PESEL: _______________________________

	Nr NIP: _________
--	-------------------------------------------	--	--	--	--

Ilość posiadanych akcji Spółki.: ______________

Adres zamieszkania Akcjonariusza:

Ulica i numer lokalu: _______________________

Kraj, miasto i kod pocztowy: ____
-----------------------------------------------	--

Kontakt e-mail: ___________________________

	Kontakt telefoniczny: ____
dalej "Akcjonariusz"

AKCJONARIUSZ (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA):

Nazwa : __________
Nazwa i nr rejestru: ______
Nr REGON: ______
Nr NIP: _________
Ilość posiadanych akcji Spółki.: __
Adres siedziby:
Ulica i numer lokalu: _____
Kraj, miasto i kod pocztowy:
Kontakt e-mail: _________
Kontakt telefoniczny: ____

dalej "Akcjonariusz"

Strona 1 z 3

PEŁNOMOCNIK (OSOBA FIZYCZNA):

Imię i nazwisko: _____________
Nr i seria dowodu osobistego: _________
Nr PESEL: ____________
Nr NIP: ______________
Adres zamieszkania:
Ulica i numer lokalu: __________
Kraj, miasto i kod pocztowy: _________
Dane kontaktowe: ____________
dalej "Pełnomocnik"

PEŁNOMOCNIK (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA):

dalej "Pełnomocnik"

Nazwa : ______________
Nazwa i nr rejestru: ___________
Nr REGON: ___________
Nr NIP: ______________
Adres siedziby:
Ulica i numer lokalu: __________
Kraj, miasto i kod pocztowy: _________
Dane kontaktowe: ____________

Strona 2 z 3 Ja/ My* niżej podpisany/podpisani*, będący akcjonariuszem spółki pod firmą hiPower Energy Spółka Akcyjna ("Spółka") niniejszym udzielam/udzielamy* Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki ("NWZ"), które zostało zwołane na dzień 19 grudnia 2024 r. na godz. 12:00 w Poznaniu. Pełnomocnik uprawniony jest do

wykonywania wszelkich uprawnień Akcjonariusza wynikających z posiadanych przez Akcjonariusza akcji w trakcie wyżej wskazanego NWZ, a w szczególności do udziału w NWZ i zabierania głosu w jego toku, do podpisania listy obecności oraz do wykonywania prawa głosu w imieniu Akcjonariusza.

Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia NWZ.

Pełnomocnik może/nie może* udzielać dalszych pełnomocnictw.

Uwagi:

• 1) liczba akcji, z których wykonywane będzie prawo głosu: _________________________________
• 2) numer telefonu oraz adres e-mail Akcjonariusza, a także numer telefonu i adres e-mail Pełnomocnika, za pośrednictwem których Spółka będzie mogła komunikować się z Akcjonariuszem i Pełnomocnikiem w celu weryfikacji ważności pełnomocnictwa udzielonego w postaci elektronicznej oraz identyfikacji Akcjonariusza i Pełnomocnika
  • a) dla Akcjonariusza: __________________________________________________________
  • b) dla Pełnomocnika: __________________________________________________________

---

data, miejscowość i podpis akcjonariusza lub osób reprezentujących akcjonariusza

(*niewłaściwe skreślić)