Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 17, 2021

…………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 13 grudnia 2021 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………
Adres e-mail ………………………… nr telefonu……………………………………………………
oraz
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail ………………………… nr telefonu……………………………………………………
uprawnieni do działania w imieniu (firma Akcjonariusza) z siedzibą w
, wpisanej do pod numerem ,
oświadczamy, że ……………………………………………………… (firma Akcjonariusza) jest akcjonariuszem
Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie uprawnionym z ……………………… (słownie:
…………………………………………………….……) akcji zwykłych na okaziciela Columbus Energy Spółka
Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam/y:

Pana/Panią ………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ……………………
legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), nr
telefonu, adres e-mail ………………………………
albo …………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ……………………, adresem
…………………………….…… wpisanego do pod numerem nr
telefonu , adres e-mail:
do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka
Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 13 grudnia 2021 roku, a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….… (słownie: ………………………) akcji /ze wszystkich akcji, zgodnie z instrukcjami / według uznania pełnomocnika.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………..……………… (firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

Wzór