Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Aug 1, 2020

Wzór

………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 27 sierpnia 2020 roku

Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………
legitymujący/a	się	dowodem		osobistym	nr	………………,		wydanym
przez,zamieszkały/a……………………………(adres) adres e
mail		nr	telefonu		…………………………………		oświadczam,	że	jestem
akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie, uprawnionym z
………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji zwykłych na okaziciela Columbus
Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią	……………………………		(imię	i	nazwisko),		posiadającego/ą	PESEL……….………
legitymującego/ą się ………							(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr
telefonu		,	adres	email					albo
………………………(firma		podmiotu)	z		siedzibą		w………………………………………………,adres
…………….…………………………………,				wpisanego	do				pod
numeremnr						telefonu	adres		e-mail

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 27 sierpnia 2020 roku w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……….... (słownie:………….……………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ………………………………………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić