Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 8, 2019

Wzór

…………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 7 czerwca 2019 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail ………………………………………………………… nr telefonu…………………………………………………….
oraz
Imię i nazwisko	…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail ……………………………………………………… nr telefonu …………….……………………
uprawnieni do działania w imieniu	(firma Akcjonariusza)
z siedzibą w , wpisanej do	pod numerem
, oświadczamy, że	……………………………………………………… (firma Akcjonariusza)
jest Akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna	z siedzibą w Krakowie uprawnionym
z ……………………… (słownie:	…………………………………………………….……) akcji zwykłych na okaziciela
Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam/y:

	Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL	……………………….
legitymującego/ą się ………	(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
nr telefonu, adres e-mail ………………………………
albo ………………………………………………………	(firma podmiotu) z siedzibą w …………………………………,
	adresem …………………………….……………………… wpisanego do pod numerem
nr telefonu	,	adres e-mail:
do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy
Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 7 czerwca 2019 roku, a w szczególności
do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….…………… (słownie: ………………………)
akcji /ze wszystkich akcji zgodnie według uznania pełnomocnika.
Wyżej wymieniony	pełnomocnik pozostaje umocowany do	reprezentowania
……………………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

……………………………………………………..

* niepotrzebne skreślić