Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 8, 2019

Wzór

………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 7 czerwca 2019 roku

				Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………
legitymujący/a		się	dowodem	osobistym	nr		………………,	wydanym	przez
								, zamieszkały/a………………………………………
(adres)	adres	e-mail				nr	telefonu	…………………………………
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie,
								uprawnionym z ………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji zwykłych na okaziciela
	Columbus Energy			Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam:

		Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….………
legitymującego/ą się ………		(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
		nr telefonu , adres email albo
		…………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ………………………………………………, adres
		……………….……………………………………………, wpisanego do pod numerem
	nr telefonu ,
adres e-mail

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 7 czerwca 2019 roku w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie:………….……………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza) * niepotrzebne skreślić