Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 5, 2019

Wzór

…………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 3 grudnia 2019 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail ………………………………………………………… nr telefonu…………………………………………………….
oraz
Imię i nazwisko	…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail ……………………………………………………… nr telefonu …………….……………………
uprawnieni do działania w imieniu (firma	Akcjonariusza)
z siedzibą w , wpisanej do	pod numerem
, oświadczamy, że	……………………………………………………… (firma Akcjonariusza)
jest Akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna	z siedzibą w Krakowie uprawnionym
z ……………………… (słownie:	…………………………………………………….……) akcji zwykłych na okaziciela
Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam/y:

	Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ……………………….
	legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
nr telefonu,	adres e-mail ………………………………
albo ………………………………………………………	(firma podmiotu) z siedzibą w …………………………………,
	adresem …………………………….……………………… wpisanego do pod numerem
	nr telefonu , adres e-mail:
do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy
Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 3 grudnia 2019 roku, a w szczególności
do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….…………… (słownie: ………………………)
akcji /ze wszystkich akcji zgodnie według uznania pełnomocnika.
Wyżej wymieniony	pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania
……………………………………….………………	(firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym
Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego
Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić