Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Apr 7, 2018

………………………………………

1 1

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 8 maja 2018 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
	Imię i nazwisko …………………………………………………………………………….
	Adres e-mail ……………………………………… nr telefonu…………………………….
oraz
	Imię i nazwisko……………………………………………………………………………
	Adres e-mail ………………………………… nr telefonu …………….……………………
	uprawnieni do działania w imieniu (firma
	Akcjonariusza) z siedzibą w , wpisanej do
	pod numerem , oświadczamy, że
	……………………………………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna
	z siedzibą w Krakowie uprawnionym z ………………… (słownie:………………………) akcji zwykłych na okaziciela Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam/y:

Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….
………………… legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), nr telefonu,adres e
mail
albo ……………………………………………………………………(firma				podmiotu)	z	siedzibą	w
………………………………………………,		adresem		……………………………………………		wpisanego	do
	pod	numerem				nr	telefonu
,adres e-mail:
do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka
Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 8 maja 2018 roku, a w szczególności do udziału oraz

do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……………… (słownie:…………..…) akcji /ze wszystkich akcji* zgodnie według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza) * niepotrzebne skreślić