Columbus Energy S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

Oct 31, 2017

Formularz do wykonywania głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki w dniu 27 listopada 2017 r. Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszy formularz nie zastępuje pełnomocnictwa.

Dane Mocodawcy:	Dane Pełnomocnika:
Imię i nazwisko/firma: ______	Imię i nazwisko/firma: ________
______	________
Adres zamieszkania/siedziba:_______	Adres zamieszkania/siedziba:___
______	________
PESEL/REGON:____	PESEL/REGON: ______
Nr dow. osobistego/Nr KRS:_______	Nr dow. osobistego/Nr KRS:___

Proponowana treść uchwały Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki:

Uchwała numer 1

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki Medical Cannabis S.A. z siedzibą w Warszawie

z dnia 27 listopada 2017 roku

w sprawie: wyboru Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia

§ 1.

Niniejszym Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki Medical Cannabis S.A. postanawia wybrać na Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Pana/Panią [___].

§ 2.

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania w odniesieniu do uchwały:

____________________________________________________________________________ GŁOSOWANIE:

ZA*	PRZECIW*		WSTRZYMUJĘ SIĘ*
Liczba	Liczba akcji:		Liczba akcji:
akcji:______	______		______
W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:
TAK*			NIE*

* zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem

_________________________ Podpis Mocodawcy

Formularz do wykonywania głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki w dniu 27 listopada 2017 r. Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszy formularz nie zastępuje pełnomocnictwa.

Dane Mocodawcy:	Dane Pełnomocnika:
Imię i nazwisko/firma:______	Imię i nazwisko/firma: ________
______	________
Adres zamieszkania/siedziba:_____	Adres zamieszkania/siedziba:___
______	________
PESEL/REGON:____	PESEL/REGON: _____
Nr dow. osobistego/Nr KRS:______	Nr dow. osobistego/Nr KRS:___

Proponowana treść uchwały Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki:

Uchwała numer 2 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki Medical Cannabis S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 27 listopada 2017 roku

w sprawie: przyjęcia porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia

§ 1.

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki Medical Cannabis S.A. postanawia niniejszym przyjąć porządek obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki w brzmieniu zawartym w treści ogłoszenia o zwołaniu tego zgromadzenia, tj. w następującym brzmieniu:

• 1. Otwarcie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
• 1. Wybór Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
• 1. Stwierdzenie prawidłowości zwołania Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia i jego zdolności do powzięcia uchwał.
• 1. Przyjęcie porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie zmian w składzie Rady Nadzorczej.
• 1. Zamknięcie obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

§ 2.

____________________________________________________________________________

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania w odniesieniu do uchwały:

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ GŁOSOWANIE: ZA* PRZECIW* WSTRZYMUJĘ SIĘ* Liczba akcji: __________________ Liczba akcji: __________________ Liczba akcji: __________________ W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: TAK* NIE*

* zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem

Formularz do wykonywania głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki w dniu 27 listopada 2017 r. Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszy

formularz nie zastępuje pełnomocnictwa.
Dane Mocodawcy:		Dane Pełnomocnika:
Imię i nazwisko/firma: ______		Imię i nazwisko/firma: ________
______		________
Adres zamieszkania/siedziba:___ __________		Adres zamieszkania/siedziba:___ ________
PESEL/REGON:____		PESEL/REGON: _____
Nr dow. osobistego/Nr KRS:______		Nr dow. osobistego/Nr KRS:___
Proponowana treść uchwały Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki:
	Uchwała numer 3
		Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia
	Spółki Medical Cannabis	S.A. z siedzibą w Warszawie
	z dnia 27 listopada 2017	roku
		w sprawie: zmian w składzie Rady Nadzorczej
	§ 1.
		Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki, na podstawie art. 385 § 1 Ksh oraz § 9 ust. 1 Statutu
		Spółki, postanawia niniejszym odwołać _____, z pełnienia funkcji członka Rady
Nadzorczej Spółki.
	§ 2.
Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania w odniesieniu do uchwały:
		________________
		____________ ______________
GŁOSOWANIE:
ZA*	PRZECIW*	WSTRZYMUJĘ SIĘ*
Liczba akcji:______	Liczba akcji: ______	Liczba akcji: ______
W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: TAK NIE

* zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem

Formularz do wykonywania głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki w dniu 27 listopada 2017 r. Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszy formularz nie zastępuje pełnomocnictwa.

Dane Mocodawcy:	Dane Pełnomocnika:
Imię i nazwisko/firma: ______	Imię i nazwisko/firma: ________
______ Adres zamieszkania/siedziba:_______	_____ Adres zamieszkania/siedziba:______
_____ PESEL/REGON:___	_____ PESEL/REGON: ________
Nr dow. osobistego/Nr KRS:______	Nr dow. osobistego/Nr KRS:___

Proponowana treść uchwały Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki:

Uchwała numer 4

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki Medical Cannabis S.A. z siedzibą w Warszawie

z dnia 27 listopada 2017 roku

w sprawie: zmian w składzie Rady Nadzorczej

§ 1.

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki, na podstawie art. 385 § 1 Ksh oraz § 9 ust. 1 Statutu Spółki, postanawia niniejszym powołać _________________, do pełnienia funkcji członka Rady Nadzorczej Spółki.

§ 2.

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania w odniesieniu do uchwały:

____________________________________________________________________________ GŁOSOWANIE:

ZA*	PRZECIW*		WSTRZYMUJĘ SIĘ*
Liczba	Liczba akcji:		Liczba akcji:
akcji:______	______		______
W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:
TAK*			NIE*

* zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem

_________________________ Podpis Mocodawcy