Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 30, 2016

Pan
	/Pani___________ IMIĘ I NAZWISKO AKCJONARIUSZA
	_______________ NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO AKCJONARIUSZA
	_______________ NR PESEL AKCJONARIUSZA
	_______________ NR NIP AKCJONARIUSZA
	_______________ ILOŚĆ AKCJI
Adres zamieszkania Akcjonariusza:
	Ulica ___________
	Nr lokalu______________
	Miasto:_______________
	Kod pocztowy: _______________
	Kontakt e-mail:_______________
	Kontakt telefoniczny___________
	Akcjonariusz (osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna):
	____________ NAZWA PODMIOTU ____________
	_______________ NR KRS / NR REJESTRU
	_______________ NR NIP (jeśli nie jest ujawniony w KRS)
	_______________ ILOŚĆ AKCJI
	Adres Akcjonariusza (osoby prawnej lub innej jednostki organizacyjnej):
	Ulica ___________
	Nr lokalu______________
	Miasto:_______________
	Kod pocztowy: _______________
	Kontakt e-mail:_______________
	Kontakt telefoniczny___________

Ustanawia pełnomocnikiem:

Pana /Panią

	_______________ IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA
	_______________ NR PESEL PEŁNOMOCNIKA
	_______________ NR NIP PEŁNOMOCNIKA
Adres zamieszkania Pełnomocnika:
	Ulica ___________
	Nr lokalu______________
	Miasto:_______________
	Kod pocztowy: _______________

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki GENESIS ENERGY Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, które zostało zwołane na dzień 25 stycznia 2017 roku.

Pełnomocnik uprawniony jest do wykonywania wszelkich praw w trakcie wyżej wskazanego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki wynikających z akcji. Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Karta do głosowania tajnego

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie

Genesis Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

z dnia 25 stycznia 2017 roku

w sprawie:

wyboru Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Genesis Energy Spółka Akcyjna

Pana/Pani …………………………..

"za"	
"przeciw"	
"wstrzymanie się od głosu"	

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób:

Zgłaszam sprzeciw do uchwały: TAK/NIE *)

Głos "za"

Głos "przeciw"

Głos "wstrzymuje się"

Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki krzyżykiem ("X")

_________________________________________________________________________________

Karta do głosowania jawnego

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Genesis Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 25 stycznia 2017 roku

w sprawie:

przyjęcia porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia

"za"

"przeciw"

"wstrzymanie się od głosu"

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób:

Zgłaszam sprzeciw do uchwały: TAK/NIE *)

Głos "za"

Głos "przeciw"

Głos "wstrzymuje się"

Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki krzyżykiem ("X")

_________________________________________________________________________________

Karta do głosowania jawnego

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie

Genesis Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

z dnia 25 stycznia 2017 roku

w sprawie:

zmiany Statutu Spółki

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

"za"

"przeciw"

"wstrzymanie się od głosu"

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób:

Zgłaszam sprzeciw do uchwały: TAK/NIE *)

Głos "za"

Głos "przeciw"

Głos "wstrzymuje się"

Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki krzyżykiem ("X")

Karta do głosowania tajnego

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Genesis Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 25 stycznia 2017 roku w sprawie: odwołania członka Rady Nadzorczej

"za"

"przeciw"

"wstrzymanie się od głosu"

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób:

Zgłaszam sprzeciw do uchwały: TAK/NIE *)

Głos "za"

Głos "przeciw"

Głos "wstrzymuje się"

Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki krzyżykiem ("X")

_________________________________________________________________________________

Karta do głosowania tajnego

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie

Genesis Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

z dnia 25 stycznia 2017 roku

w sprawie:

powołania członka Rady Nadzorczej

"za"

"przeciw"

"wstrzymanie się od głosu"

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób:

Zgłaszam sprzeciw do uchwały: TAK/NIE *)

Głos "za"

Głos "przeciw"

Głos "wstrzymuje się"

Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki krzyżykiem ("X")

_________________________________________________________________________________

Karta do głosowania jawnego

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Genesis Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 25 stycznia 2017 roku

w sprawie:

podwyższenia kapitału zakładowego Spółki o kwotę nie większą niż 194.345,48 zł (słownie złotych: sto dziewięćdziesiąt cztery tysiące trzysta czterdzieści pięć 48/100) poprzez emisję nie więcej niż 4.858.637 (słownie: cztery miliony osiemset pięćdziesiąt osiem tysięcy sześćset trzydzieści siedem) nowych akcji na okaziciela serii G, o wartości nominalnej 0,04 zł (słownie groszy: cztery) każda, pozbawienia akcjonariuszy Spółki w całości prawa poboru 4.858.637 (słownie: cztery miliony osiemset pięćdziesiąt osiem tysięcy sześćset trzydzieści siedem) akcji na okaziciela serii G, w sprawie wyrażenia zgody na dematerializację i upoważnienia Zarządu Spółki do zawarcia umowy o dematerializację praw do akcji oraz 4.858.637 (słownie: cztery miliony osiemset pięćdziesiąt osiem tysięcy sześćset trzydzieści siedem) akcji na okaziciela serii G, w sprawie wyrażenia zgody i ubiegania się o wprowadzenie praw do akcji oraz 4.858.637 (słownie: cztery miliony osiemset

pięćdziesiąt osiem tysięcy sześćset trzydzieści siedem) akcji na okaziciela serii G do obrotu w alternatywnym systemie obrotu NewConnect, w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do wykonania uchwały oraz zmiany Statutu Spółki.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

"za"

"przeciw"

"wstrzymanie się od głosu"

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób:

Zgłaszam sprzeciw do uchwały: TAK/NIE *)

Głos "za"

Głos "przeciw"

Głos "wstrzymuje się"

Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki krzyżykiem ("X")

Karta do głosowania jawnego

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie

Genesis Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

z dnia 25 stycznia 2017 roku

w sprawie:

upoważnienia Rady Nadzorczej do sporządzenia tekstu jednolitego Statutu Spółki.

"za"

"przeciw"

"wstrzymanie się od głosu"

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób:

Zgłaszam sprzeciw do uchwały: TAK/NIE *)

Głos "za"

Głos "przeciw"

Głos "wstrzymuje się"

Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki krzyżykiem ("X")

_________________________________________________________________________________