Cognor Holding S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2018

Jul 13, 2018

PEŁNOMOCNICTWO

Akcjonariusz:
Pan /Pani/Firma___________ IMI I NAZWISKO AKCJONARIUSZA / Firma (nazwa)
_____________
NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO AKCJONARIUSZA / Okre lenie rejestru i Nr wpisu do wła ciwego rejestru _____________
NR PESEL AKCJONARIUSZA / REGON
_____________ ILO AKCJI
Adres zamieszkania/Siedziba Akcjonariusza:
Ulica _________
Nr lokalu____________
Miasto:_____________
Kod pocztowy: _____________
Kontakt e-mail:_____________
Kontakt telefoniczny_________
Ustanawia pełnomocnikiem:
Pana /Pani _________
IMI I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA
_____________ NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO PEŁNOMOCNIKA
_____________ NR PESEL PEŁNOMOCNIKA
Adres zamieszkania Pełnomocnika:
Ulica ______________
Nr lokalu____________
Miasto:_____________
Kod pocztowy: _____________
do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu COGNOR HOLDING Spółka Akcyjna z siedzib w Poraju, które zostało zwołane na dzie 07.08.2018.

Pełnomocnik uprawniony jest do wykonywania wszelkich praw przysługujcych akcjonariuszowi COGNOR HOLDING S.A. w trakcie wyej wskazanego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia COGNOR HOLDING S.A. wynikajcych z akcji wskazanych w pełnomocnictwie

Pełnomocnictwo jest wane do dnia zakoczenia Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

___________________ [podpis i data]