Cloud Technologies S.A. — Regulatory Filings 2020

Aug 10, 2020

……………….……………

(miejscowość i data)

…………………………………..

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa

w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu

MODULE TECHNOLOGIES SA W RESTRUKTURYZACJI z siedzibą w Bielsku-Białej

zwołanym na dzień 07 września 2020 r.

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani

Imię i nazwisko ………………………………………..

posiadający/a PESEL……….……………………….,

legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……………..........….., wydanym przez .................................................................................,

adres e-mail ……………………………………… , nr telefonu ……………………………….

oraz

Imię i nazwisko ……………………………………………

posiadający/a PESEL……….……………………….,

legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……………..........….., wydanym przez .................................................................................,

adres e-mail ………………………………… , nr telefonu ……………………………………

uprawnieni do działania w imieniu ....................................................................... (firma Akcjonariusza)

z siedzibą w ....................................................................,

wpisanej do ……............................................. pod nr ……...................................................,

oświadczamy, że ……………………………………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Module Technologies SA w RESTRUKTURYZACJI z siedzibą w Bielsku-Białej uprawnionym z ……..…………… (słownie:……………………………….…………..……) akcji zwykłych na okaziciela

i niniejszym upoważniam/y:

Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko),

posiadającego/ą PESEL……….…………………

legitymującego/ą się ………............................................... (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),

adres e-mail ............................................................, nr telefonu..........................................

albo

……………..……………………………….. (firma podmiotu)

z siedzibą w ……………………….., ul. ……………………………………………...,

wpisanego do .................................................. pod numerem .............................................

adres e-mail ......................................................, nr telefonu ...............................................,

reprezentowaną przez: ……………………………………..,

posiadającego/ą PESEL…………………..………

legitymującego/ą się ………......................................... (wskazać rodzaj i numer dokumentu

tożsamości),

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Module Technologies SA W RESTRUKTURYZACJI z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 07 września 2020 r., a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z …………….……… (słownie:……………………….……..…) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(firma Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza