Cloud Technologies S.A. — Regulatory Filings 2020

Aug 10, 2020

………………………

(miejscowość i data)

…………………………..

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa

w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu

MODULE TECHNOLOGIES SA W RESTRUKTURYZACJI z siedzibą w Bielsku-Białej

zwołanym na dzień 07 września 2020 r.

Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko),

posiadający/a PESEL……….……………………….,

legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……………..........….., wydanym przez .................................................................................,

zamieszkały/a……………………………......................................………… (adres)

adres e-mail .............................................................

nr telefonu…………………………………

oświadczam, że jestem Akcjonariuszem MODULE TECHNOLOGIES SA W RESTRUKTURYZACJI z siedzibą w Bielsku-Białej, uprawnionym z ………………… (słownie: ………….……………………..…) akcji zwykłych na okaziciela

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………………………………… (imię i nazwisko),

posiadającego/ą PESEL…………………..………

legitymującego/ą się ………......................................... (wskazać rodzaj i numer dokumentu

tożsamości)

nr telefonu ....................................,

adres email..................................................................

albo

……………..……………………………….. (firma podmiotu)

z siedzibą w ……………………….., ul. ……………………………………………...,

wpisanego do .................................................. pod numerem .............................................

nr telefonu ...............................................,

adres email ............................................................................,

reprezentowaną przez: ……………………………………..,

posiadającego/ą PESEL…………………..………

legitymującego/ą się ………......................................... (wskazać rodzaj i numer dokumentu

tożsamości),

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MODULE TECHNOLOGIES SA W RESTRUKTURYZACJI z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 07 września 2020 r., a w szczególności do udziału
i do głosowania w moim imieniu z ……………..….......... (słownie: ……………………………..………) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić