Cloud Technologies S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jan 11, 2022

WZÓR

……………………… (miejscowość i data)

…………………………..

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MODULE TECHNOLOGIES SA w restrukturyzacji z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 9.02.2022 r.

Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………, wydanym przez ,
zamieszkały/a……………………………………… (adres) adres e-mail nr telefonu …………………………………
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem MODULE TECHNOLOGIES SA w restrukturyzacji z siedzibą w Bielsku-Białej, uprawnionym z ………………… (słownie: ………….………………………) akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam: Pana/Panią …………………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą
PESEL………………………… legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr telefonu , adres email
albo …………………………………………… (firma podmiotu)
z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………, wpisanego do pod numerem nr telefonu , adres email ,
reprezentowaną przez: ……………………………………, posiadającego/ą PESEL………………………… legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MODULE TECHNOLOGIES SA w restrukturyzacji z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 9.02.2022 r., a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……………..….......... (słownie: ……………………………..………) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)