Cloud Technologies S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jul 30, 2021

WZÓR

……………………… (miejscowość i data)

…………………………
PEŁNOMOCNICTWO udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MODULE TECHNOLOGIES SA z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 30.08.2021 r.
Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………, wydanym przez
, zamieszkały/a……………………………………… (adres) adres e-mail nr telefonu …………………………………
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem MODULE TECHNOLOGIES SA z siedzibą w Bielsku-Białej, uprawnionym z ………………… (słownie: ………….………………………) akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam: Pana/Panią …………………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL………………………… legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr telefonu , adres email
albo …………………………………………… (firma podmiotu)
z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………, wpisanego do pod numerem nr telefonu , adres email , reprezentowaną przez: ……………………………………, posiadającego/ą PESEL………………………… legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MODULE TECHNOLOGIES SA z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 30.08.2021 r., a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……………… (słownie: ……………………………………) akcji / ze wszystkich akcji, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika.
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić