Cloud Technologies S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 21, 2018

……………….…………… (miejscowość i data)

…………………………………..

PEŁNOMOCNICTWO udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MODULE TECHNOLOGIES SA z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 31 stycznia 2019 r.

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani Imię i nazwisko ………………………………………
posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a	się	dowodem	osobistym	nr	………………,	wydanym	przez
,					adres e-mail ……………………………………… , nr telefonu ……………………………….

oraz

Imię i nazwisko …………………………………………… posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………, wydanym przez ,
adres e-mail ………………………………… , nr telefonu ……………………………………
uprawnieni do działania w imieniu (firma Akcjonariusza) z siedzibą w , wpisanej do …… pod nr ……,
oświadczamy, że ……………………………………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Module Technologies SA z siedzibą w Bielsku-Białej uprawnionym z ………………… (słownie:……………………………….………………) akcji zwykłych na okaziciela

i niniejszym upoważniam/y:

	Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko),
	posiadającego/ą PESEL……….…………………
legitymującego/ą	się ………	(wskazać	rodzaj	i	numer
dokumentu tożsamości),
	adres e-mail , nr	telefonu

albo

…………………………………………… (firma podmiotu)
	z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………,
	wpisanego do pod numerem
adres e-mail ,	nr telefonu ,
reprezentowaną przez: ……………………………………,
posiadającego/ą PESEL…………………………
	legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu
tożsamości),

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Module Technologies SA z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 31 stycznia 2019 r., a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z …………….……… (słownie:……………………….……..…) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(firma Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza