Cloud Technologies S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 21, 2018

WZÓR

……………………… (miejscowość i data)

…………………………..

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MODULE TECHNOLOGIES SA z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 31 stycznia 2019 r.

Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a	się	dowodem	osobistym	nr	………………,	wydanym	przez
, adres e-mail nr telefonu …………………………………					zamieszkały/a……………………………………… (adres)
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Module					Technologies uprawnionym z ………………… (słownie: ………….………………………) akcji zwykłych na okaziciela	SA z siedzibą w Bielsku-Białej,
i niniejszym upoważniam: posiadającego/ą PESEL………………………… tożsamości) nr telefonu , adres email					Pana/Panią …………………………………………………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu
albo …………………………………………… (firma podmiotu) nr telefonu , adres email , reprezentowaną przez: ……………………………………, posiadającego/ą PESEL………………………… tożsamości),					z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………, wpisanego do pod numerem legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Module Technologies SA z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 31 stycznia 2019 r., a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……………..….......... (słownie: ……………………………..………) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić