Cloud Technologies S.A.

Pre-Annual General Meeting Information • Jul 30, 2021

……………….…………… (miejscowość i data)

PEŁNOMOCNICTWO udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MODULE TECHNOLOGIES SA z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 30.08.2021 r.

		Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię	i	nazwisko	………………………………………			posiadający/a
		PESEL……….……………………….,	legitymujący/a	się	dowodem	osobistym	nr
		………………, wydanym przez
		,			adres	e-mail
		……………………………………… , nr telefonu ……………………………….

oraz

Imię	i	nazwisko	……………………………………………			posiadający/a
		PESEL……….……………………….,	legitymujący/a	się	dowodem	osobistym	nr
		………………, wydanym przez ,
		adres e-mail ………………………………… , nr telefonu ……………………………………

uprawnieni	do	działania	w	imieniu		(firma
Akcjonariusza)
					z siedzibą w ,
					wpisanej do …… pod nr ……,

	oświadczamy, że ……………………………………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem
	Module Technologies SA z siedzibą w Bielsku-Białej uprawnionym z …………………
(słownie:……………………………….………………) akcji zwykłych na okaziciela

i niniejszym upoważniam/y:

…………………………………..

	Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą
	PESEL……….…………………
legitymującego/ą	się			………	(wskazać	rodzaj	i	numer
dokumentu	tożsamości),	adres	e-mail	,				nr
	telefonu

albo

…………………………………………… (firma podmiotu)
z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………, wpisanego
do pod numerem adres e-mail
, nr telefonu ,
reprezentowaną przez: ……………………………………,
posiadającego/ą PESEL…………………………

legitymującego/ą się ………......................................... (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Module Technologies SA z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 30.08.2021 r., a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z …………….……… (słownie:……………………….……..…) akcji / ze

wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(firma Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza