Celon Pharma S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Apr 28, 2017

PEŁNOMOCNICTWO

DO UCZESTNICTWA W ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU

CELON PHARMA S.A. Z SIEDZIBĄ W KEŁPINIE

W DNIU 25 MAJA 2017 ROKU.

			Ja, niżej podpisany/a / My niżej podpisani*___________(imię i nazwisko),
			zamieszkały/a _____, posiadający e-mail ________, numer
	telefonu ____, uprawniony/eni do działania w imieniu _______
(firma/nazwa akcjonariusza) do _____ ________ (firma/nazwa akcjonariusza)	pod	numerem	z siedzibą w _______, wpisanej ______, jest akcjonariuszem spółki Celon Pharma	oświadczam, że S.A. z
			siedzibą w Kełpinie, uprawnionym z ____ (słownie:_________)
zwykłych imiennych/na okaziciela* akcji Celon Pharma				S.A. z siedzibą w Kełpinie, i niniejszym
upoważniam/y:
do wyboru:
a) w przypadku, gdy pełnomocnikiem jest osoba fizyczna:*
			Pana/Panią ________ (imię i nazwisko), legitymującego/ą się
			________(rodzaj i numer dokumentu tożsamości), wydanym przez
			______, zamieszkałego/ą _________,
			posiadającego/ą e-mail ____, numer telefonu ____.
b) w przypadku, gdy pełnomocnikiem jest osoba prawna:*
			____________ (firma/nazwa podmiotu) z siedzibą w
			_____, adres _____________, wpisanego do
			______ pod numerem _____, e-mail
______.
			do reprezentowania ______ (firma/nazwa akcjonariusza)	na Zwyczajnym
Walnym Zgromadzeniu Celon Pharma przy ulicy […], __________ (firma/nazwa akcjonariusza)	a w	szczególności	S.A. zwołanym na dzień 25 maja 2017 do uczestniczenia	r., godz. […] w […], w imieniu i zabierania głosu na
Zwyczajnym			Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do wykonania prawa głosu z _____ (słownie: _________) akcji / ze wszystkich akcji zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.
Pełnomocnik jest upoważniony			/ nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

(imię i nazwisko)

__________________________