City Service SE — Proxy Solicitation & Information Statement 2012

Apr 9, 2012

ĮGALIOJIMAS ATSTOVAUTI 2012-04-30 AB „CITY SERVICE“ EILINIAME VISUOTINIAME AKCININKŲ SUSIRINKIME

AKCININKO DUOMENYS (ĮGALIOTOJAS)

Akcininko (fizinio asmens) vardas, pavardė; akcininko (juridinio asmens) pavadinimas:

Akcininko (fizinio asmens) asmens kodas; akcininko (juridinio asmens) kodas:

Nuosavybės teise turimų akcijų skaičius:

ĮGALIOTINIO DUOMENYS

Įgaliotinio (fizinio asmens) vardas, pavardė; akcininko (juridinio asmens) pavadinimas:

Įgaliotinio (fizinio asmens) asmens kodas; akcininko (juridinio asmens) kodas:

Akcijų, kurioms suteikiamas įgaliojimas, skaičius:

Įgaliotojas šiuo įgalioja įgaliotinį:

atstovauti Įgaliotoją, kaip AB „City Service“ (įmonės kodas 123905633, adresas Konstitucijos pr. 7, Vilnius) akcininką, AB „City Service“ eiliniame visuotiniame akcininkų susirinkime ir balsuoti savo nuožiūra visais minėtos bendrovės visuotiniame akcininkų susirinkime svarstomais klausimais, pasirašyti, gauti ir pateikti visus su aukščiau nurodytu pavedimu susijusius dokumentus, daryti Įgaliotojo vardu pareiškimus, teikti pasiūlymus, siūlyti akcininko vardu kandidatus į bendrovės valdymo organus bei atlikti visus kitus veiksmu, susijusius su šiuo pavedimu arba Įgaliotojo interesais nuo tokių susilaikyti.

Įgaliojimas galioja tik 2012 m. balandžio 30 d. AB „City Service“ eiliniame visuotiniame akcininkų susirinkime.

• Įgaliotojas turi teisę bet kada panaikinti įgaliojimą, o įgaliotinis – įgaliojimo atsisakyti.
• Įgaliojimas pasibaigia: 1) pasibaigus įgaliojimo terminui; 2) įgaliotojui panaikinus įgaliojimą; 3) įgaliotiniui atsisakius įgaliojimo; 4) pasibaigus įgaliojimą davusiam įuridiniam asmeniui; 5) mirus fiziniam asmeniui, kuriam duotas įgaliojimas, ar pripažinus į neveiksniu ar ribotai veiksniu, arba nežinia kur esančiu.
• Apie įgaliojimo panaikinimą įgaliotojas privalo pranešti įgaliotiniui, taip pat įgaliotojui žinomiems asmenims, su kuriais nustatant ir palaikant santykius atstovauti duotas įgaliojimas.
• Įgaliotinis privalo pateikti ataskaitą apie savo veiklą ir atsiskaityti įgaliotojui už viską, ką yra gavęs vykdydamas šiuos pavedimus.
• Įgaliojimas suteikia Įgaliotiniui tokias pačias teises, kokias turi šiuo įgaliojimu atstovaujamas akcininkas.
• Įgaliojimas galioja tik tokiam skaičiui akcijų, koks nurodytas įgaliojime.

(data)
(akcininko parašas, juridinio asmens antspaudas)

(įgaliotinio parašas, juridinio asmens)