CCC S.A.

Board/Management Information • Jun 2, 2017

Polkowice, dnia $\frac{\langle \angle_6 \rangle}{\langle \angle_6 \rangle}$ , $\mathcal{Z}$

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisanyla (I.S.K. M.O.C.) JAL I.S........ wyrażam zgodę na zgłoszenie mojej w Polkowicach, ul. Strefowa 6, 59-101 Polkowice wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego kandydatury i sprawowanie funkcji członka Rady Nadzorczej Spółki CCC Spółka Akcyjna, z siedzibą Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, IX Wydział Gospodarczy KRS pod numerem KRS 0000211692. Oświadczam, że spełniam wszystkie kryteria stawiane kandydatom na członka Rady Nadzorczej, w tym w szczególności:

• przestępstwa określone w przepisach rozdziałów XXXIII XXXVII Kodeksu karnego oraz czynności prawnych oraz, że nie byłem/em skazany/a prawomocnym wyrokiem za zdolność pełną art. 18 Kodeksu spółek handlowych posiadam w art. 585⁽³⁾, art. 587, art. 590, i w art. 591 Kodeksu spółek handlowych; stosownie do $\overline{1}$
• nie wykonuję działalności konkurencyjnej w stosunku do Spółki CCC S.A., jak również nie uczestniczę w spółkach konkurencyjnych, jako wspólnik spółki cywilnej, spółki osobowej lub jako członek organu spółki kapitałowej lub członek organu innej konkurencyjnej osoby prawnej; $\widehat{z}$
• nie jestem wpisanyka do Rejestru Dłużników Niewypłacalnych, prowadzonym na podstawie Jstawy z dnia 20 sierpnia 1997r. o Krajowym Rejestrze Sądowym (Dz.U.2017.700 t.j. z dnia 2017.03.31); $\widehat{3}$
• nie pełnię funkcji i nie zajmuję stanowisk określonych w art. 1-2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (t.j. dz. U. z 2006 r., Nr 216 poz. 1584 z późn. zm.); $\overline{4}$
• ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2016.922 t.j. z dnia wyrażam zgodę na przetwarzanie i publikowanie moich danych osobowych w rozumieniu 2016.06.28) oraz wszelkich danych zawartych w życiorysie, przedstawionych Spółce, w zakresie wymaganym w związku z kandydowaniem i członkowstwem w Radzie Nadzorczej. 5)

dotyczącego roli dyrektorów niewykonawczych lub będących członkami rady nadzorczej spółek Notowanych na GPW 2016, będących załącznikiem do Uchwały Nr 26/1413/2015 Rady Nadzorczej Giełdy Papierów Wartościowych w Warszawie (GPW) z dnia 13 października 2015 r. oraz kryteriów Jednocześnie informuję że spełmarminie spełniam* kryteria/ów niezależności członka rady nadzorczej określone przez Komisję Europejską w Załączniku Nr II do Zalecenia Komisji z dnia 15 lutego 2005 r. giełdowych i komisji rady (nadzorczej), wymogów wskazanych w Dobrych Praktykach Spółek niezależności określonych w § 13 ust. 6 lit. b i f Statutu Spółki

Viert Monde