Cavatina Holding S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2020

Aug 4, 2020

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY 5TH AVENUE HOLDING S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANYM NA DZIEŃ 31.08.2020 ROKU

Akcjonariusz (osoba fizyczna):

Pan/Pani*_____________________________________________________________________

IMIĘ I NAZWISKO

__________________________________________________________________________________________________________________ NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO AKCJONARIUSZA

NUMER NIP AKCJONARIUSZA

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ ILOŚĆ AKCJI

Adres zamieszkania Akcjonariusza:

Ulica, nr lokalu ________________________________________________________________

Miasto, kod pocztowy ___________________________________________________________

Kontakt e-mail_________________________________________________________________

Nr tel.________________________________________________________________________

Akcjonariusz (osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna)

_____________________________________________________________________________ NAZWA PODMIOTU

__________________________________________________________________________________________________________________ NUMER KRS/NUMER REJESTRU

ILOŚĆ AKCJI

__________________________________________________________________________________________________________________

Adres Akcjonariusza (osoby prawnej) lub innej jednostki organizacyjnej

Ulica, nr lokalu ______________________________________________________________

Miasto, kod pocztowy_________________________________________________________

Kontakt e-mail_________________________________________________________________ Nr tel.________________________________________________________________________

Ustanawia pełnomocnikiem:

Pana/Panią*

_____________________________________________________________________________ IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA

_____________________________________________________________________________ NUMER PESEL PEŁNOMOCNIKA

NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI PEŁNOMOCNIKA (DOWÓD OSOBISTY/PASZPORT)

__________________________________________________________________________________________________________________

Adres zamieszkania Pełnomocnika:

Ulica, nr lokalu ________________________________________________________________

Miasto, kod pocztowy ___________________________________________________________

Kontakt e-mail_________________________________________________________________

Nr tel.________________________________________________________________________

do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu Spółki 5th Avenue Holding S.A. z siedzibą w Warszawie, które zostało zwołane na dzień 31.08.2020 roku.

Pełnomocnik uprawniony jest do wykonywania wszelkich praw w trakcie wyżej wskazanego Walnego Zgromadzenia Spółki wynikających z akcji.

Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Walnego Zgromadzenia. Pełnomocnik może/nie może* ustanawiać dalszych pełnomocnictw.

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 1

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 1

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31.08.2020 roku w sprawie wyboru Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą pod firmą 5th Avenue Holding S.A. z siedzibą w Warszawie ("Spółka") postanawia wybrać Pana ______________________ na funkcję Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 2

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 2

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31.08.2020 roku

w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, postanawia przyjąć następujący porządek obrad:

• 1. Otwarcie Zgromadzenia, wybór Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia i podjęcie uchwały w tym przedmiocie.
• 1. Stwierdzenie prawidłowości odbycia Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia i jego zdolności do podejmowania uchwał.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania Rady Nadzorczej.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia jednostkowego Sprawozdania Finansowego Spółki za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego Sprawozdania Finansowego za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie pokrycia straty za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Prezesowi Zarządu Spółki z wykonania przez niego obowiązków za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku.
• 1. Podjęcie uchwał w sprawie udzielenia absolutorium członkom Rady Nadzorczej Spółki z wykonania przez nich obowiązków za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie wyboru podmiotu, któremu powierzone zostanie prowadzenie rejestru akcjonariuszy.

• 1. Wolne wnioski.
• 1. Zamknięcie Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 3

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 3

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31.08.2020 roku

w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, po rozpatrzeniu, postanawia zatwierdzić sprawozdanie Zarządu Spółki z działalności Spółki za rok obrotowy trwający od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku.

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 4

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 4

Uchwała nr _

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31.08.2020 roku w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania Rady Nadzorczej

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, po rozpatrzeniu, postanawia zatwierdzić Sprawozdanie Rady Nadzorczej z dnia 30.03.2020 roku.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw d0 uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 5

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 5

Uchwała nr _

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31.08.2020 roku

w sprawie zatwierdzenia jednostkowego Sprawozdania Finansowego Spółki za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, po rozpatrzeniu, postanawia zatwierdzić jednostkowe Sprawozdanie Finansowe Spółki za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku, składające się z:

• 1) wprowadzenia do Sprawozdania Finansowego,
• 2) bilansu sporządzonego na dzień 31 grudnia 2019 roku, który po stronie aktywów i pasywów wskazuje sumę 24.203.549,20 zł (dwadzieścia cztery miliony dwieście trzy tysiące pięćset czterdzieści dziewięć złotych dwadzieścia groszy),
• 3) rachunku zysków i strat za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku, wykazującego stratę netto w wysokości 1.497.164,70 zł (jeden milion czterysta dziewięćdziesiąt siedem tysięcy sto sześćdziesiąt cztery złote siedemdziesiąt groszy),

• 4) zestawienia zmian w kapitale własnym za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku wykazującego zmniejszenie kapitału własnego o kwotę 1.497.164,70 zł (jeden milion czterysta dziewięćdziesiąt siedem tysięcy sto sześćdziesiąt cztery złote siedemdziesiąt groszy),
• 5) rachunku przepływów pieniężnych za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku wykazujący zwiększenie stanu środków pieniężnych netto o kwotę 717.716,96 zł (siedemset siedemnaście tysięcy siedemset szesnaście złotych dziewięćdziesiąt sześć groszy),
• 6) informacji dodatkowej i objaśnień.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 6

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 6

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31.08.2020 roku

zatwierdzenia Sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, po rozpatrzeniu, postanawia zatwierdzić Sprawozdanie Zarządu Spółki z działalności Grupy Kapitałowej za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 7

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 7

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31.08.2020 roku

w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego Sprawozdania Finansowego za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, po rozpatrzeniu, postanawia zatwierdzić skonsolidowane

Sprawozdanie Finansowe za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku, składające się z:

• 1) wprowadzenia do skonsolidowanego Sprawozdania Finansowego,
• 2) skonsolidowanego bilansu sporządzonego na dzień 31 grudnia 2019 roku, który po stronie aktywów i pasywów wskazuje sumę 62.837.219,80 zł (sześćdziesiąt dwa miliony osiemset trzydzieści siedem tysięcy dwieście dziewiętnaście złotych osiemdziesiąt groszy),
• 3) skonsolidowanego rachunku zysków i strat za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku, wykazującego stratę netto w wysokości 4.374.652,97 zł (cztery miliony trzysta siedemdziesiąt cztery tysiące sześćset pięćdziesiąt dwa złote dziewięćdziesiąt siedem groszy),
• 4) zestawienia zmian w skonsolidowanym kapitale własnym za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku wykazującego zmniejszenie skonsolidowanego kapitału własnego o kwotę 4.386.813,07 zł (cztery miliony trzysta osiemdziesiąt sześć tysięcy osiemset trzynaście złotych siedem groszy),
• 5) skonsolidowanego rachunku przepływów pieniężnych za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku wykazującego zmniejszenie stanu środków pieniężnych netto o sumę 1.010.383,55 zł (jeden milion dziesięć tysięcy trzysta osiemdziesiąt trzy złote pięćdziesiąt pięć groszy),
• 6) informacji dodatkowej i objaśnień.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 8

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31.08.2020 roku

w sprawie pokrycia straty za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie postanawia stratę netto w wysokości 1.497.164,70 zł (jeden milion czterysta dziewięćdziesiąt siedem tysięcy sto sześćdziesiąt cztery złote siedemdziesiąt groszy), pokryć z kapitału zapasowego.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 9

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 9

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31.08.2020 roku w sprawie udzielenia absolutorium Prezesowi Zarządu Spółki z wykonania przez niego obowiązków za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie postanawia udzielić absolutorium Prezesowi Zarządu Spółki – Jakubowi Robel z wykonania przez niego obowiązków Prezesa Zarządu Spółki za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 10

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 10

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

z dnia 31.08.2020 roku

w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej z wykonania przez niego obowiązków za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie postanawia udzielić absolutorium Pani Karolinie Zycie Robel z wykonania przez nią obowiązków Członka Rady Nadzorczej za okres od 1 stycznia 2019 roku do dnia 31 grudnia 2019 roku.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 11

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 11

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

z dnia 31.08.2020 roku

w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej

z wykonania przez niego obowiązków

za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie postanawia udzielić absolutorium Pani Renacie Sylwii Robel-Becker z wykonania przez nią obowiązków Członka Rady Nadzorczej za okres od 1 stycznia 2019 roku do dnia 31 grudnia 2019 roku.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 12

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 12

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31.08.2020 roku

w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej

z wykonania przez niego obowiązków

za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie postanawia udzielić absolutorium Pani Kindze Annie Robel z wykonania przez nią obowiązków Członka Rady Nadzorczej za okres od 1 stycznia 2019 roku do dnia 31 grudnia 2019 roku.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 13

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 13

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31.08.2020 roku

w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej

z wykonania przez niego obowiązków

za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie postanawia udzielić absolutorium Pani Elżbiecie Bogdaniuk

z wykonania przez nią obowiązków Członka Rady Nadzorczej za okres od 1 stycznia 2019 roku do dnia 31 grudnia 2019 roku.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 14

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 14

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31.08.2020 roku w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej z wykonania przez niego obowiązków za okres od 1 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie postanawia udzielić absolutorium Pani Karolinie Czesławie Robel z wykonania przez nią obowiązków Członka Rady Nadzorczej za okres od 1 stycznia 2019 roku do dnia 31 grudnia 2019 roku.

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 15

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 15

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 31.08.2020 roku w sprawie wyboru podmiotu, któremu powierzone zostanie prowadzenie rejestru

akcjonariuszy

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, mając na uwadze treść art. 1 pkt 8 Ustawy z dnia 30 sierpnia 2019 r. o zmianie ustawy - Kodeks spółek handlowych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2019 r. poz. 1798), postanawia niniejszym wybrać Dom Maklerski NAVIGATOR S.A. z siedzibą w Warszawie, KRS 0000274307, jako podmiot uprawniony do prowadzenia rejestru akcjonariuszy dla Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie oraz upoważnić Zarząd Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna

z siedzibą w Warszawie do zawarcia umowy dotyczącej prowadzenia rejestru akcjonariuszy z ww. podmiotem.

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Obowiązkowe załączniki do formularza dla Akcjonariusza będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną:

• KRS

• decyzja o nadaniu numeru NIP (jeśli nie jest ujawniony w KRS)

Obowiązkowe załączniki do formularza dla Akcjonariusza będącego osobą fizyczną:

• kopia dowodu osobistego

*) Niepotrzebne skreślić

**) Akcjonariusz proszony jest o wypełnienie pozycji Liczba Akcji, w przypadku głosowania przez Pełnomocnika z innej ilości Akcji niż wskazana w niniejszym Formularzu na stronie pierwszej.

________________________________________________________ data i podpis Akcjonariusza lub osób reprezentujących Akcjonariusza