Cavatina Holding S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2018

Mar 5, 2018

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY 5TH AVENUE HOLDING S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANYM NA DZIEŃ 04.04.2018 R.

Akcjonariusz (osoba fizyczna):

Pan/Pani*_____________________________________________________________________

IMIĘ I NAZWISKO

__________________________________________________________________________________________________________________ NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO AKCJONARIUSZA

NUMER NIP AKCJONARIUSZA

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ ILOŚĆ AKCJI

Adres zamieszkania Akcjonariusza:

Ulica, nr lokalu ________________________________________________________________

Miasto, kod pocztowy ___________________________________________________________

Kontakt e-mail_________________________________________________________________

Nr tel.________________________________________________________________________

Akcjonariusz (osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna)

_____________________________________________________________________________ NAZWA PODMIOTU

__________________________________________________________________________________________________________________ NUMER KRS/NUMER REJESTRU

ILOŚĆ AKCJI

__________________________________________________________________________________________________________________

Adres Akcjonariusza (osoby prawnej) lub innej jednostki organizacyjnej

Ulica, nr lokalu ______________________________________________________________

Miasto, kod pocztowy_________________________________________________________

Kontakt e-mail_________________________________________________________________

Nr tel.________________________________________________________________________

Ustanawia pełnomocnikiem:

Pana/Panią*

_____________________________________________________________________________ IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA

_____________________________________________________________________________ NUMER PESEL PEŁNOMOCNIKA

__________________________________________________________________________________________________________________ NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI PEŁNOMOCNIKA (DOWÓD OSOBISTY/PASZPORT)

Adres zamieszkania Pełnomocnika:

Ulica, nr lokalu ________________________________________________________________ Miasto, kod pocztowy ___________________________________________________________ Kontakt e-mail_________________________________________________________________ Nr tel.________________________________________________________________________

do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu Spółki 5th Avenue Holding S.A. z siedzibą w Warszawie, które zostało zwołane na dzień 04.04.2018 r.

Pełnomocnik uprawniony jest do wykonywania wszelkich praw w trakcie wyżej wskazanego Walnego Zgromadzenia Spółki wynikających z akcji.

Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Walnego Zgromadzenia. Pełnomocnik może/nie może* ustanawiać dalszych pełnomocnictw.

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 1

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 1

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 04.04.2018 roku w sprawie wyboru Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą pod firmą 5th Avenue Holding S.A. z siedzibą w Warszawie ("Spółka") postanawia wybrać Pana ______________________ na funkcję Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 2

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 2

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 04.04.2018 roku

w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, postanawia przyjąć następujący porządek obrad:

• 1. Otwarcie Zgromadzenia wybór Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia i podjęcie uchwały w tym przedmiocie.
• 1. Stwierdzenie prawidłowości odbycia Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia i jego zdolności do podejmowania uchwał.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania Rady Nadzorczej.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia jednostkowego Sprawozdania Finansowego Spółki za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego Sprawozdania Finansowego za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie pokrycia straty za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Prezesowi Zarządu Spółki z wykonania przez niego obowiązków za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku.
• 1. Podjęcie uchwał w sprawie udzielenia absolutorium członkom Rady Nadzorczej Spółki z wykonania przez nich obowiązków za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku.
• 1. Wolne wnioski.
• 1. Zamknięcie Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 3

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 3

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 04.04.2018 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za okres od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, po rozpatrzeniu, postanawia zatwierdzić sprawozdanie Zarządu Spółki z działalności Spółki za rok obrotowy trwający od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 4

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 4

Uchwała nr _

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

z dnia 04.04.2018 roku

w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania Rady Nadzorczej

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, po rozpatrzeniu, postanawia zatwierdzić Sprawozdanie Rady Nadzorczej z dnia 21.02.2018 roku.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"

Zgłaszam sprzeciw d0 uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 5

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 5

Uchwała nr _

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 04.04.2018 roku

w sprawie zatwierdzenia jednostkowego Sprawozdania Finansowego Spółki za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, po rozpatrzeniu, postanawia zatwierdzić jednostkowe Sprawozdanie Finansowe Spółki za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku, składające się z:

• 1) wprowadzenia do Sprawozdania Finansowego,
• 2) bilansu sporządzonego na dzień 31 grudnia 2017 roku, który po stronie aktywów i pasywów wskazuje sumę 14 862 867,17 zł (słownie: czternaście milionów osiemset sześćdziesiąt dwa tysiące osiemset sześćdziesiąt siedem złotych 17/100),
• 3) rachunku zysków i strat za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku, wykazującego stratę netto w wysokości 598 964,18 zł (słownie: pięćset dziewięćdziesiąt osiem tysięcy dziewięćset sześćdziesiąt cztery złote 18/100),

• 4) zestawienia zmian w kapitale własnym za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku wykazującego zmniejszenie kapitału własnego o kwotę 598 964,18 zł (słownie: pięćset dziewięćdziesiąt osiem tysięcy dziewięćset sześćdziesiąt cztery złote 18/100),

• 5) rachunku przepływów pieniężnych za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku wykazujący zwiększenie stanu środków pieniężnych netto o kwotę 4 583 271,57 zł (słownie: cztery miliony pięćset osiemdziesiąt trzy tysiące dwieście siedemdziesiąt jeden złotych 57/100).

• 6) informacji dodatkowej i objaśnień.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 6

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 6

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 04.04.2018 roku

zatwierdzenia Sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, po rozpatrzeniu, postanawia zatwierdzić Sprawozdanie Zarządu Spółki z działalności Grupy Kapitałowej za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 7

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 7

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 04.04.2018 roku

w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego Sprawozdania Finansowego za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, po rozpatrzeniu, postanawia zatwierdzić skonsolidowane Sprawozdanie Finansowe za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku, składające się z:

1) wprowadzenia do skonsolidowanego Sprawozdania Finansowego,

• 2) skonsolidowanego bilansu sporządzonego na dzień 31 grudnia 2017 roku, który po stronie aktywów i pasywów wskazuje sumę 56 151 253,55 zł (słownie: pięćdziesiąt sześć milionów sto pięćdziesiąt jeden tysięcy dwieście pięćdziesiąt trzy złote 55/100),
• 3) skonsolidowanego rachunku zysków i strat za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku, wykazującego zysk netto w wysokości 1 275 001,38 zł (słownie: jeden milion dwieście siedemdziesiąt pięć tysięcy jeden złoty 38/100),
• 4) zestawienia zmian w skonsolidowanym kapitale własnym za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku wykazującego zwiększenie skonsolidowanego kapitału własnego o kwotę 1 179 921,47 zł (jeden milion sto siedemdziesiąt dziewięć tysięcy dziewięćset dwadzieścia jeden złotych 47/100),
• 5) skonsolidowanego rachunku przepływów pieniężnych za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku wykazującego zwiększenie stanu środków pieniężnych netto o sumę 3 680 079,74 zł (trzy miliony sześćset osiemdziesiąt tysięcy siedemdziesiąt dziewięć złotych 74/100),
• 6) informacji dodatkowej i objaśnień.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 8

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 8

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 04.04.2018 roku

w sprawie pokrycia straty za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie postanawia stratę w wysokości 598 964,18 zł (słownie: pięćset dziewięćdziesiąt osiem tysięcy dziewięćset sześćdziesiąt cztery złote 18/100) pokryć kapitałem zapasowym.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 9

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 9

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

z dnia 04.04.2018 roku

w sprawie udzielenia absolutorium Prezesowi Zarządu Spółki

z wykonania przez niego obowiązków za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie postanawia udzielić absolutorium Prezesowi Zarządu Spółki – Jakubowi Robel z wykonania przez niego obowiązków Prezesa Zarządu Spółki za okres od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 10

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 10

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

z dnia 04.04.2018 roku

w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej

z wykonania przez niego obowiązków

za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie postanawia udzielić absolutorium Pani Karolinie Zycie Robel z wykonania przez nią obowiązków Członka Rady Nadzorczej za okres od 01 stycznia 2017 roku do dnia 31 grudnia 2017 roku.

§1

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 11

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 11

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

z dnia 04.04.2018 roku

w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej

z wykonania przez niego obowiązków

za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie postanawia udzielić absolutorium Pani Renacie Sylwii Robel-Becker z wykonania przez nią obowiązków Członka Rady Nadzorczej za okres od 1 stycznia 2017 roku do dnia 31 grudnia 2017 roku.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 12

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 12

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

z dnia 04.04.2018 roku

w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej

z wykonania przez niego obowiązków

za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie postanawia udzielić absolutorium Pani Kindze Annie Robel

z wykonania przez nią obowiązków Członka Rady Nadzorczej za okres od 1 stycznia 2017 roku do dnia 31 grudnia 2017 roku.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 13

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 13

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

z dnia 04.04.2018 roku

w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej

z wykonania przez niego obowiązków

za okres od 01 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie postanawia udzielić absolutorium Pani Elżbiecie Bogdaniuk z wykonania przez nią obowiązków Członka Rady Nadzorczej za okres od 1 stycznia 2017 roku do dnia 31 grudnia 2017 roku.

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 14

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 14

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 04.04.2018 roku w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej z wykonania przez niego obowiązków za okres od 01 stycznia 2017 roku do 24 kwietnia 2017 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie postanawia nie udzielić absolutorium Pani Agnieszce Karinie Bonder z wykonania przez nią obowiązków Członka Rady Nadzorczej za okres od 1 stycznia 2017 roku do dnia 24 kwietnia 2017 roku.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"
Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 15

Pełnomocnik powinien zagłosować w następujący sposób/zgodnie z instrukcją poniżej:

Projekt uchwały nr 15

Uchwała nr __

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

z dnia 04.04.2018 roku

w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej

z wykonania przez niego obowiązków

za okres od 09 maja 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku

§1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki pod firmą 5th Avenue Holding Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie postanawia udzielić absolutorium Pani Karolinie Czesławie Robel z wykonania przez nią obowiązków Członka Rady Nadzorczej za okres od 09 maja 2017 roku do dnia 31 grudnia 2017 roku.

§2

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.

Głos "za"

Głos "przeciw"
Głos "wstrzymuję się"
Zgłaszam sprzeciw do uchwały

Liczba akcji**_____________________________________

*Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem "X".

Obowiązkowe załączniki do formularza dla Akcjonariusza będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną:

• KRS

• decyzja o nadaniu numeru NIP (jeśli nie jest ujawniony w KRS)

Obowiązkowe załączniki do formularza dla Akcjonariusza będącego osobą fizyczną:

• kopia dowodu osobistego

*) Niepotrzebne skreślić

**) Akcjonariusz proszony jest o wypełnienie pozycji Liczba Akcji, w przypadku głosowania przez Pełnomocnika z innej ilości Akcji niż wskazana w niniejszym Formularzu na stronie pierwszej.

________________________________________________________ data i podpis Akcjonariusza lub osób reprezentujących Akcjonariusza