Carlson Investments Se

Proxy Solicitation & Information Statement • Mar 4, 2021

PEŁNOMOCNICTWO

Ja ......................................, PESEL ........................... zamieszkały/zamieszkała w ......................................., niniejszym udzielam Panu/Pani..................................... e i ym em / e i ym e si k me em żsam ś i seria ….... nr ......., zamieszkałem /zamieszkałe w ................................, peł m i wa zes i ze ia raz wyk ywa ia prawa ł s z p sia a y h przeze m ie ....................... ak i CARLSON INVESTMENTS S.A. na Nadzwy za ym Wa ym Z r ma ze i zw ła ym a zień 31 marca 2021 r.

W zakresie prze mi wym i ie sze peł m i wa, peł m ik p waż i y es k ywa ia wsze ki h zy ś i zwi za y h z e em i ie sze peł m i wa, w sz ze ó ś i :

1) z łasza ia w i sków;

2) wyk ywa ia prawa ł s ;

3) z łasza ia sprze iwów.

Ni ie sze peł m i w w e es pła y skarb we , z wa i a ie b ie e r za peł m i wa zakresem s awy z dnia 16 ip a 2006 r. pła ie skarb we (Dz.U. z 2020 r. poz. 1546).

P pis : ………………………………………………………….

…………………………….., ........................ r. [Mie s w ść]