Carlson Investments Se

Proxy Solicitation & Information Statement • Mar 4, 2021

Kancelaria Notarialna Piotr Pełczyński Notariusz, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

FORMULARZ INSTRUKCJI DO GŁOSOWANIA DLA PEŁNOMOCNIKA AKCJONARIUSZA na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARLSON INVESTMENTS S.A. w dniu 31 marca 2021 roku

DANE AKCJONARIUSZA:

Imię i nazwisko/ Nazwa:

....................................................................................................................................................

Adres: ................................................................................................................................................................................

Nr dowodu osobistego / Nr właściwego rejestru:

..............................................................................................................

Ja, niżej podpisany

............................................................................................................................................................. (imię i nazwisko/ nazwa)

uprawniony do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARLSON INVESTMENTS S.A. w dniu 31 marca 2021 roku na podstawie Zaświadczenia o prawie do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu wydanym przez:

	(nazwa podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych akcjonariusza)
w dniu o numerze
reprezentowany przez:
DANE PEŁNOMOCNIKA:
Imię	i	Nazwisko:

Adres:
Nr	dowodu	osobistego:

za pomocą ninie zego ormu arza odda ę wó gło i u zamie zczam in trukc ę do gło owania przez pełnomocnika nad każdą z uchwał przewidzianych do pod ęcia w toku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON INVESTMENTS S.A. w dniu 31 marca 2021 roku zgodnie z ogło zonym przez Spółkę porządkiem obrad.

.......................................... (data i podpis)

Kancelaria Notarialna Piotr Pełczyński Notariusz, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

Uchwała nr 1 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON INVESTMENTS S A w War aw z dnia 31 marca 2021 r. w praw wy oru Pr wo n c c go Zgroma n a

1. Nadzwyczajne Wa ne Zgromadzenie po tanawia wy rać na Przewodniczącego Panią/Pana __________________.

2. Uchwała wchodzi w życie z dniem pod ęcia.

Gło owanie:

Za:	………………… ( icz a gło ów)
Przeciw:	………………… ( icz a gło ów)
W trzymu ę ię:	………………… ( icz a gło ów)

W przypadku gło owania przeciwko uchwa e nr ................ w prawie ........................................................,

Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z proś ą o wpi anie do protokołu.

Treść sprzeciwu*:
Instrukcje dotyczące po o u gło owania przez pełnomocnika w prawie pod ęcia uchwały nr w prawie
Treść instrukcji*: ……

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

* w przypadku niewyrażania przeciwu raku in trukc i, mie ca wykropkowane na eży przekreślić

Kancelaria Notarialna Piotr Pełczyński Notariusz, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

Uchwała nr 2

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON INVESTMENTS S A w War aw

z dnia 31 marca 2021 r.

w praw pr yjęc a por ku o ra

§ 1

Nadzwycza ne Wa ne Zgromadzenie po tanawia przy ąć na tępu ący porządek o rad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia zwołanego na dzień dzi ie zy o na tępu ące treści:

1. Otwarcie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia i wy ór Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

2. Sporządzenie i ty o ecności i twierdzenie prawidłowości zwołania Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia oraz ego zdo ności do pode mowania ważnych i kutecznych uchwał.

3. Przy ęcie porządku o rad.

4. Pod ęcie uchwały w prawie powołania Członka Rady Nadzorcze ,

5. Zamknięcie o rad Zgromadzenia.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z dniem pod ęcia.

Gło owanie:
Za:	………………… ( icz a gło ów)
Przeciw:	………………… ( icz a gło ów)
W trzymu ę ię:	………………… ( icz a gło ów)

W przypadku gło owania przeciwko uchwa e nr ................ w prawie ........................................................,

Akc onariu z może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpi anie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................

Instrukcje dotyczące po o u gło owania przez pełnomocnika w prawie pod ęcia uchwały nr ....... w prawie ............................................................................................................................................................................................ Treść instrukcji*:

.................................................................................................................................................................................……... ............................................................................................................................................................................................

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

* w przypadku niewyrażania przeciwu raku in trukc i, mie ca wykropkowane na eży przekreślić

Kancelaria Notarialna Piotr Pełczyński Notariusz, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

Uchwała nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON INVESTMENTS S.A. w War aw z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie powołan a C łonka Ra y Na orc j Spółk

[projekt]

§ 1

Nadzwycza ne Wa ne Zgromadzenie CARLSON INVESTMENTS S.A. po tanawia, na pod tawie art. 385 § 1 kodek u półek hand owych, powołać do pełnienia unkc i Członka Rady Nadzorcze Pana Panią …………………………….

§ 2

Ninie za uchwała wchodzi w życie z chwi ą e pod ęcia. Ninie za uchwała zo tała pod ęta w gło owaniu ta nym.

Gło owanie:

Za:	………………… ( icz a gło ów)
Przeciw:	………………… ( icz a gło ów)
W trzymu ę ię:	………………… ( icz a gło ów)

W przypadku gło owania przeciwko uchwa e nr ................ w prawie ........................................................,

Akc onariu z może poniże wyrazić przeciw z proś ą o wpi anie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................ In trukc e dotyczące po o u gło owania przez pełnomocnika w prawie pod ęcia uchwały nr ....... w prawie ............................................................................................................................................................................................ Treść in trukc i*: .................................................................................................................................................................................……...

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

* w przypadku niewyrażania przeciwu raku in trukc i, mie ca wykropkowane na eży przekreś ić

Kancelaria Notarialna Piotr Pełczyński Notariusz, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

Uchwała nr 4 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON INVESTMENTS S.A. w War aw z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie powołan a C łonka Ra y Na orc j Spółk

[projekt]

§ 1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie CARLSON INVESTMENTS S.A. po tanawia, na pod tawie art. 385 § 1 kodek u półek hand owych, powołać do pełnienia unkc i Członka Rady Nadzorcze Pana Panią …………………………….

§ 2

Ninie za uchwała wchodzi w życie z chwi ą e pod ęcia. Ninie za uchwała zo tała pod ęta w gło owaniu tajnym.

Gło owanie:

Za:	………………… ( icz a gło ów)
Przeciw:	………………… ( icz a gło ów)
W trzymu ę ię:	………………… ( icz a gło ów)

W przypadku gło owania przeciwko uchwa e nr ................ w prawie ........................................................,

Akc onariu z może poniże wyrazić przeciw z proś ą o wpi anie do protokołu.

Treść przeciwu*: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................ In trukc e dotyczące po o u gło owania przez pełnomocnika w prawie pod ęcia uchwały nr ....... w prawie ............................................................................................................................................................................................ Treść in trukc i*: .................................................................................................................................................................................……...

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

* w przypadku niewyrażania przeciwu raku in trukc i, mie ca wykropkowane na eży przekreś ić