Carlson Investments Se — Proxy Solicitation & Information Statement 2021

Aug 6, 2021

Kancelaria Notarialna Piotr Pełczyński Notariusz, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

FORMULARZ INSTRUKCJI DO GŁOSOWANIA DLA PEŁNOMOCNIKA AKCJONARIUSZA na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARLSON INVESTMENTS S.A. w dniu 01 września 2021 roku

DANE AKCJONARIUSZA:

Imię i nazwisko/ Nazwa:

....................................................................................................................................................

Adres: ................................................................................................................................................................................

Nr dowodu osobistego / Nr właściwego rejestru:

..............................................................................................................

Ja, niżej podpisany

............................................................................................................................................................. (imię i nazwisko/ nazwa)

uprawniony do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARLSON INVESTMENTS S.A. w dniu 01 września 2021 roku na podstawie Zaświadczenia o prawie do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu wydanym przez:

	(nazwa podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych akcjonariusza)
w dniu o numerze
reprezentowany przez:
DANE PEŁNOMOCNIKA:
Imię	i	Nazwisko:
		Adres:

Nr dowodu osobistego: ......................................................................................................................................................

za pomocą niniejszego formularza oddaję swój głos i/lub zamieszczam instrukcję do głosowania przez pełnomocnika nad każdą z uchwał przewidzianych do podjęcia w toku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON INVESTMENTS S.A. w dniu 01 września 2021 roku zgodnie z ogłoszonym przez Spółkę porządkiem obrad.

.......................................... (data i podpis)

Kancelaria Notarialna Piotr Pełczyński Notariusz, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

Uchwała nr 1 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON INVESTMENTS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 01 września 2021 r. w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia.

1. Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie postanawia wybrać na Przewodniczącego Panią/Pana __________________.

2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:

Za:	………………… (liczba głosów)
Przeciw:	………………… (liczba głosów)
Wstrzymuję się:	………………… (liczba głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ................ w sprawie ........................................................,

Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*:
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr w sprawie
Treść instrukcji*: ……

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA
NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU
CARLSON INVESTMENTS S.A.
w dniu 01 września 2021 r. o godz. 12:00

Kancelaria Notarialna Piotr Pełczyński Notariusz, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

Uchwała nr 2

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia

CARLSON INVESTMENTS S.A. z siedzibą w Warszawie

z dnia 01 września 2021 r.

w sprawie przyjęcia porządku obrad.

§ 1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie postanawia przyjąć następujący porządek obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia zwołanego na dzień dzisiejszy o następującej treści:

1. Otwarcie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia i wybór Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

2. Sporządzenie listy obecności i stwierdzenie prawidłowości zwołania Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia oraz jego zdolności do podejmowania ważnych i skutecznych uchwał.

3. Przyjęcie porządku obrad.

4. Podjęcie uchwał w sprawie zmiany składu Rady Nadzorczej,

5. Zamknięcie obrad Zgromadzenia.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:
Za:	………………… (liczba głosów)
Przeciw:	………………… (liczba głosów)
Wstrzymuję się:	………………… (liczba głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ................ w sprawie ........................................................,

Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: .............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................ Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ....... w sprawie ............................................................................................................................................................................................ Treść instrukcji*: .................................................................................................................................................................................……...

............................................................................................................................................................................................

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

Kancelaria Notarialna Piotr Pełczyński Notariusz, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

Uchwała nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON INVESTMENTS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 01 września 2021 r. w sprawie zmiany składu Rady Nadzorczej Spółki

[projekt]

§ 1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie CARLSON INVESTMENTS S.A. postanawia, na podstawie art. 385 § 1 kodeksu spółek handlowych, powołać do pełnienia funkcji Członka Rady Nadzorczej Pana/Panią …………………………….

§ 2

Niniejsza uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia. Niniejsza uchwała została podjęta w głosowaniu tajnym.

Głosowanie:

Za:	………………… (liczba głosów)
Przeciw:	………………… (liczba głosów)
Wstrzymuję się:	………………… (liczba głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ................ w sprawie ........................................................,

Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................ Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ....... w sprawie ............................................................................................................................................................................................ Treść instrukcji*: .................................................................................................................................................................................……...

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

Kancelaria Notarialna Piotr Pełczyński Notariusz, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

Uchwała nr 4 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON INVESTMENTS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 01 września 2021 r. w sprawie zmiany składu Rady Nadzorczej Spółki

[projekt]

§ 1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie CARLSON INVESTMENTS S.A. postanawia, na podstawie art. 385 § 1 kodeksu spółek handlowych, powołać do pełnienia funkcji Członka Rady Nadzorczej Pana/Panią …………………………….

§ 2

Niniejsza uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia. Niniejsza uchwała została podjęta w głosowaniu tajnym.

Głosowanie:

Za:	………………… (liczba głosów)
Przeciw:	………………… (liczba głosów)
Wstrzymuję się:	………………… (liczba głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ................ w sprawie ........................................................,

Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................ Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ....... w sprawie ............................................................................................................................................................................................ Treść instrukcji*: .................................................................................................................................................................................……...

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

Kancelaria Notarialna Piotr Pełczyński Notariusz, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

Uchwała nr 5 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON INVESTMENTS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 01 września 2021 r. w sprawie zmiany składu Rady Nadzorczej Spółki

[projekt]

§ 1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie CARLSON INVESTMENTS S.A. postanawia, na podstawie art. 385 § 1 kodeksu spółek handlowych, powołać do pełnienia funkcji Członka Rady Nadzorczej Pana/Panią …………………………….

§ 2

Niniejsza uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia. Niniejsza uchwała została podjęta w głosowaniu tajnym.

Głosowanie:

Za:	………………… (liczba głosów)
Przeciw:	………………… (liczba głosów)
Wstrzymuję się:	………………… (liczba głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ................ w sprawie ........................................................,

Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................ Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ....... w sprawie ............................................................................................................................................................................................ Treść instrukcji*: .................................................................................................................................................................................……...

………….................................. (podpis Akcjonariusza)