Carlson Investments Se — Proxy Solicitation & Information Statement 2021

Dec 24, 2021

PEŁNOMOCNICTWO

Ja ..................................., PESEL ........................... zamieszkały/zamieszkała w ............................., niniejszym udzielam Panu/Pani................. legitymującemu/legitymującej się̨dokumentem tożsamości seria ...... nr ......, zamieszkałemu/zamieszkałej w ......................, pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z posiadanych przeze mnie ....................... akcji CARLSON INVESTMENTS S.A. na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu zwołanym na dzień 20 stycznia 2022 r.

W zakresie przedmiotowym niniejszego pełnomocnictwa, pełnomocnik upoważniony jest do dokonywania wszelkich czynności związanych z celem niniejszego pełnomocnictwa, w szczególności do:

1) zgłaszania wniosków;

2) wykonywania prawa głosu;

3) zgłaszania sprzeciwów.

Niniejsze pełnomocnictwo wolne jest od opłaty skarbowej, z uwagi na nie objęcie tego rodzaju pełnomocnictwa zakresem ustawy z dnia 16 lipca 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2020 r. poz. 1546).

Podpis : ………………………………………………………….

…………………………….., ........................ r. [Miejscowość]