Carlson Investments Se

Proxy Solicitation & Information Statement • Aug 31, 2017

_______________________ (miejscowość i data)

____________________________ (dane kontaktowe akcjonariusza)

PEŁNOMOCNICTWO

Niżej podpisany / i, _________(imię nazwisko),	i
legitymujący się dokumentem tożsamości nr ___________(numer dokumentu),
działający w imieniu własnym / w imieniu i na rzecz __________(nazwa osoby prawnej),
niniejszym udzielam / udzielamy
Pani / Panu _______________(imię i nazwisko),
legitymującemu/ej się dokumentem tożsamości nr dokumentu),	_______(numer
do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu
z posiadanych przeze mnie / przez ____________(nazwa osoby prawnej),
akcji w CARLSON GAUDI INVESTMENTS Spółka Akcyjna ("Spółka")
na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień __ __ _____ roku.

----------------------------------- (imię i nazwisko, podpis)

Dane kontaktowe pełnomocnika: _______________________________________________________________.