Carlson Investments Se — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

Aug 31, 2017

Kancelaria Notarialna Piotra Pełczyńskiego, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

FORMULARZ INSTRUKCJI DO GŁOSOWANIA DLA PEŁNOMOCNIKA AKCJONARIUSZA na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARLSON GAUDI INVESTMENTS S.A. w dniu 28 września 2017 roku

DANE AKCJONARIUSZA:

Imię		i		nazwisko/		Nazwa:
Nr	dowodu	Adres: osobistego	/	Nr	właściwego	rejestru:
Ja,			niżej			podpisany

(imię i nazwisko/ nazwa)

uprawniony do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARLSON GAUDI INVESTMENTS S.A. w dniu 28 września 2017 roku na podstawie Zaświadczenia o prawie do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu wydanym przez:

(nazwa podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych akcjonariusza)
w	dniu	o	numerze
reprezentowany przez:
DANE PEŁNOMOCNIKA: Imię		i	Nazwisko:
		Adres:
Nr		dowodu	osobistego:

za pomocą niniejszego formularza oddaję swój głos i/lub zamieszczam instrukcję do głosowania przez pełnomocnika nad każdą z uchwał przewidzianych do podjęcia w toku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON GAUDI INVESTMENTS S.A. w dniu 28 września 2017 roku zgodnie z ogłoszonym przez Spółkę porządkiem obrad.

.......................................... (data i podpis)

Kancelaria Notarialna Piotra Pełczyńskiego, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

Uchwała nr 1 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON GAUDI INVESTMENTS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 28 września 2017 r. w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia [projekt]

§	1.	Nadzwyczajne ______.	Walne	Zgromadzenie	postanawia	wybrać	na	Przewodniczącego	Panią/Pana
		§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.
		Głosowanie:
Za:				………………… (liczba głosów)
	Przeciw:			………………… (liczba głosów)
		Wstrzymuję się:		………………… (liczba głosów)
		W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.						w sprawie ,
								Treść sprzeciwu*:
								Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr w sprawie
		Treść instrukcji*:						……

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

Kancelaria Notarialna Piotra Pełczyńskiego, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

Uchwała nr 2 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON GAUDI INVESTMENTS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 28 września 2017 r. w sprawie przyjęcia porządku obrad [projekt]

§ 1. Zwyczajne Walne Zgromadzenie postanawia przyjąć następujący porządek obrad NADZWYCZAJNEGO Walnego Zgromadzenia zwołanego na dzień dzisiejszy o następującej treści:

1. Otwarcie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

2. Wybór Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

3. Sporządzenie listy obecności i stwierdzenie prawidłowości zwołania Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia oraz jego zdolności do podejmowania ważnych i skutecznych uchwał.

4. Przyjęcie porządku obrad.

5. Podjęcie uchwały w sprawie zmiany Statutu Spółki.

6. Podjęcie uchwały w sprawie upoważnienia Radę Nadzorczej do ustalenia jednolitego tekstu Statutu Spółki.

7. Podjęcie uchwały w sprawie powołania członków Rady Nadzorczej.

8. Zamknięcie obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:

Za:	………………… (liczba głosów)
Przeciw:	………………… (liczba głosów)
Wstrzymuję się:	………………… (liczba głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ................ w sprawie ........................................................,

Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................ Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ....... w sprawie ............................................................................................................................................................................................ Treść instrukcji*: .................................................................................................................................................................................……... ............................................................................................................................................................................................

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

Kancelaria Notarialna Piotra Pełczyńskiego, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

Uchwała nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON GAUDI INVESTMENTS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 28 września 2017 r. w sprawie zmiany Statutu Spółki [projekt]

§ 1. Zwyczajne Walne Zgromadzenie zmienić Statut Spółki w ten sposób, że:

• postanowienie § 1 Statutu otrzymuje następujące brzmienie:

"1. Firma spółki brzmi Artificial Intelligence Spółka Akcyjna.

2. Spółka może używać skrótu w postaci Artificial Intelligence S.A.

3. Spółka może używać wyróżniających Spółkę znaków graficznych."

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:

Za:	………………… (liczba głosów)
Przeciw:	………………… (liczba głosów)
Wstrzymuję się:	………………… (liczba głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ................ w sprawie ........................................................,

Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*:
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr w sprawie
Treść instrukcji*: ……

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

Kancelaria Notarialna Piotra Pełczyńskiego, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

Uchwała nr 4 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON GAUDI INVESTMENTS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 28 września 2017 r. w sprawie upoważnienia Rady Nadzorczej do ustalenia tekstu jednolitego zmienionego Statutu Spółki [projekt]

§ 1. Zwyczajne Walne Zgromadzenie postanawia upoważnić Radę Nadzorczą do ustalenia tekstu jednolitego zmienionego uchwałą nr 3 Statutu Spółki.

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:

Za:	………………… (liczba głosów)
Przeciw:	………………… (liczba głosów)
Wstrzymuję się:	………………… (liczba głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ................ w sprawie ........................................................,

Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ....... w sprawie

............................................................................................................................................................................................ Treść instrukcji*: .................................................................................................................................................................................……...

............................................................................................................................................................................................

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

Kancelaria Notarialna Piotra Pełczyńskiego, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

Uchwała nr 5 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON GAUDI INVESTMENTS S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 28 września 2017 r. w sprawie powołania członków Rady Nadzorczej [projekt]

§ 1. Zwyczajne Walne Zgromadzenie postanawia, w związku ze złożeniem rezygnacji przez dotychczasowych członków Rady Nadzorczej, powołać do Rady Nadzorczej następujące osoby:

1) [...] i powierzyć mu/jej funkcję Przewodniczącego Rady Nadzorczej,

2) [...],

3) [...],

4) [...],

5) [...].

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:

Za:	………………… (liczba głosów)
Przeciw:	………………… (liczba głosów)
Wstrzymuję się:	………………… (liczba głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ................ w sprawie ........................................................,

Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................ Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ....... w sprawie

............................................................................................................................................................................................ Treść instrukcji*: .................................................................................................................................................................................……... ............................................................................................................................................................................................

………….................................. (podpis Akcjonariusza)