Care Property Invest NV/SA

Proxy Solicitation & Information Statement • Apr 6, 2023

Volmacht Buitengewone Algemene Vergadering

CARE PROPERTY INVEST

naamloze vennootschap Openbare gereglementeerde vastgoedvennootschap naar Belgisch recht Zetel: Horstebaan 3, 2900 Schoten Ondernemingsnummer 0456.378.070 (RPR Antwerpen, afdeling Antwerpen) (de "Vennootschap")

VOLMACHT

OM EEN AANDEELHOUDER TE VERTEGENWOORDIGEN OP DE BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING OP 26 APRIL 2023 ("BAV")) die zal worden gehouden op de zetel te Horstebaan 3 te 2900 Schoten

Ondergetekende1 :
	_____________ [naam],
	met woonplaats te _______________
	_____________ [adres]
[OF]
	_____________ [naam],
	______________ [rechtsvorm],
	met zetel te ___________
	_____________
	____________ [plaats],
[ondernemingsnummer], geldig vertegenwoordigd door	ingeschreven in het rechtspersonenregister onder nummer _____
	__________ [naam en functie]
	en ______________ [naam en functie]
	Eigenaar van _____ [aantal] aandelen van de naamloze vennootschap Care Property Invest,

openbare gereglementeerde vastgoedvennootschap naar Belgisch recht, met zetel 2900 Schoten, Horstebaan 3, ingeschreven in het rechtspersonenregister te Antwerpen onder nr. 0456.378.070.

¹ Indien de ondertekening gebeurt namens een rechtspersoon, gelieve dan de voor- en achternaam en de functie van de natuurlijke persoon te vermelden en documentatie te bezorgen waaruit de vertegenwoordigingsbevoegdheid blijkt. Bij gebreke hiervan, verklaart ondergetekende aan de Vennootschap volledige volmacht te hebben gegeven om dit formulier voor de aandeelhouder te ondertekenen.

Geeft hierbij bijzondere volmacht aan2 :

_____________ [naam],
met woonplaats te _______________
_____________ [adres]
[OF] _____________ [naam],
______________ [rechtsvorm],
met zetel te ___________
__________ [plaats], ingeschreven in
het rechtspersonenregister onder nummer ____ [ondernemingsnummer], geldig
vertegenwoordigd door ________________ [naam en functie]
en _____________ [naam en functie]

Om hem/haar te vertegenwoordigen op de buitengewone algemene vergadering van Care Property Invest die zal worden gehouden op de zetel van de Vennootschap op 26 april 2023 om 11 uur:

Deze buitengewone algemene vergadering heeft de volgende agenda:

• 1. Kennisname van het bijzonder verslag van de raad van bestuur opgesteld overeenkomstig artikel 7:199 van het Wetboek van vennootschappen en verenigingen met betrekking tot de hernieuwing van de machtiging inzake het toegestane kapitaal, waarin de bijzondere omstandigheden waarin van het toegestane kapitaal kan worden gebruik gemaakt en de hierbij nagestreefde doeleinden worden uiteengezet. Aangezien het om een loutere kennisname gaat, vergt dit agendapunt geen besluit door de algemene vergadering.
• 1. Voorstel om, onder voorbehoud van voorafgaande toestemming door de FSMA, de bestaande machtiging inzake het toegestane kapitaal te hernieuwen en te vervangen door een nieuwe machtiging aan de raad van bestuur om het kapitaal in één of meerdere verrichtingen te verhogen onder de voorwaarden uiteengezet in het bijzonder verslag van de raad van bestuur vermeld onder agendapunt 1 en om artikel 7 van de statuten ("Toegestaan kapitaal") dienovereenkomstig te wijzigen in functie van het genomen besluit.

Voorstel om de raad van bestuur toe te staan om het kapitaal, op de data en volgens de modaliteiten te bepalen door de raad van bestuur, in één of meerdere verrichtingen te verhogen ten belope van een maximumbedrag van:

1) 50 % van het bedrag van het kapitaal op datum van de buitengewone algemene vergadering van 5 april [of, in geval van een carensvergadering 26 april] 2023, in voorkomend geval afgerond naar beneden tot op

² Volmachten die naar de Vennootschap worden teruggestuurd zonder aanduiding van een volmachtdrager zullen beschouwd worden als zijnde gericht aan de voorzitter van de vergadering. Om in aanmerking te komen, moeten deze volmachten specifieke steminstructies bevatten voor ieder onderwerp op de agenda. Bij afwezigheid van dergelijke specifieke steminstructies zal de volmachtdrager die geacht wordt een belangenconflict te hebben, niet deelnemen aan de stemming.

de eurocent, voor kapitaalverhogingen bij wijze van inbreng in geld waarbij wordt voorzien in de mogelijkheid tot uitoefening van het wettelijk voorkeurrecht of van het onherleidbaar toewijzingsrecht door de aandeelhouders van de Vennootschap,

2) 20% van het bedrag van het kapitaal op datum van de buitengewone algemene vergadering van 5 april [of, in geval van een carensvergadering 26 april] 2023, in voorkomend geval afgerond naar beneden tot op de eurocent, voor kapitaalverhogingen in het kader van de uitkering van een keuzedividend, en

3) 10% van het bedrag van het kapitaal op datum van de buitengewone algemene vergadering van 5 april [of, in geval van een carensvergadering 26 april] 2023, in voorkomend geval afgerond naar beneden tot op de eurocent, voor a. kapitaalverhogingen bij wijze van inbreng in natura, b. kapitaalverhogingen door inbreng in geld zonder de mogelijkheid tot de uitoefening van het voorkeurrecht of van het onherleidbaar toewijzingsrecht door de aandeelhouders van de Vennootschap, of c. enige andere vorm van kapitaalverhoging,

met dien verstande dat het kapitaal in het kader van het toegestane kapitaal nooit verhoogd zal kunnen worden met een bedrag hoger dan het kapitaal op datum van de buitengewone algemene vergadering die de machtiging heeft goedgekeurd (met andere woorden dat de som van de kapitaalverhogingen met toepassing van voorgestelde machtigingen in totaal niet hoger kan zijn dan het bedrag van het kapitaal op datum van de buitengewone algemene vergadering die de machtiging heeft goedgekeurd).

Deze voorgestelde machtigingen zullen worden verleend voor een duur van twee jaar te rekenen vanaf de bekendmaking van het besluit van de buitengewone algemene vergadering die de voorgestelde machtigingen goedkeurt in de bijlagen bij het Belgisch Staatsblad. Vanaf die datum zullen de bestaande machtigingen, verleend door de buitengewone algemene vergadering van 16 mei 2018, komen te vervallen, en zullen de voorgestelde machtigingen hun plaats innemen. Voor alle duidelijkheid, indien de voorgestelde machtigingen niet zouden worden goedgekeurd, dan zullen de bestaande machtigingen blijven gelden.

Voorstel van besluit:

"De buitengewone algemene vergadering besluit de hernieuwing van de machtiging aan de raad van bestuur inzake het toegestane kapitaal zoals voorgesteld door de raad van bestuur in het haar bijzonder verslag overeenkomstig artikel 7:199 van het Wetboek van vennootschappen en verenigingen goed te keuren en stelt de nieuwe tekst van artikel 7 van de statuten vast als volgt:

ARTIKEL 7 - TOEGESTAAN KAPITAAL

De raad van bestuur is gemachtigd om op de data en tegen de voorwaarden die hij zal vaststellen, in één of meerdere keren het kapitaal te verhogen ten belope van een maximumbedrag van:

1) 50% van het bedrag van het kapitaal op datum van de buitengewone algemene vergadering van [5 april 2023 of, indien het vereiste aanwezigheidsquorum niet zou zijn bereikt op de eerste buitengewone algemene vergadering, 26 april 2023], in voorkomend geval afgerond naar beneden tot op de eurocent, voor kapitaalverhogingen bij wijze van inbreng in geld waarbij wordt voorzien in de mogelijkheid tot uitoefening van het wettelijk voorkeurrecht of van het onherleidbaar toewijzingsrecht door de aandeelhouders van de vennootschap,

2) 20% van het bedrag van het kapitaal op datum van de buitengewone algemene vergadering van [5 april 2023 of, indien het vereiste aanwezigheidsquorum niet zou zijn bereikt op de eerste buitengewone algemene vergadering, 26 april 2023], in voorkomend geval afgerond naar beneden tot op de eurocent, voor kapitaalverhogingen in het kader van de uitkering van een keuzedividend, en

3) 10% van het bedrag van het kapitaal op datum van de buitengewone algemene vergadering van [5 april 2023 of, indien het vereiste aanwezigheidsquorum niet zou zijn bereikt op de eerste buitengewone algemene vergadering, 26 april 2023], in voorkomend geval afgerond naar beneden tot op de eurocent, voor a. kapitaalverhogingen bij wijze van inbreng in natura, b. kapitaalverhogingen door inbreng in geld zonder de mogelijkheid tot de uitoefening van het voorkeurrecht of van het onherleidbaar toewijzingsrecht door de aandeelhouders van de vennootschap, of c. enige andere vorm van kapitaalverhoging,

met dien verstande dat het kapitaal in het kader van het toegestane kapitaal nooit verhoogd zal kunnen worden met een bedrag hoger dan het kapitaal op datum van de buitengewone algemene vergadering die de machtiging heeft goedgekeurd (met andere woorden dat de som van de kapitaalverhogingen met toepassing van voorgestelde machtigingen in totaal niet hoger kan zijn dan het bedrag van het kapitaal op datum van de buitengewone algemene vergadering die de machtiging heeft goedgekeurd).

Deze machtiging is geldig voor een duur van twee jaar vanaf de bekendmaking van de beslissing van de buitengewone algemene vergadering van [5 april 2023 of, indien het vereiste aanwezigheidsquorum niet zou zijn bereikt op de eerste buitengewone algemene vergadering, 26 april 2023] in de Bijlagen bij het Belgisch Staatsblad.

Zij is hernieuwbaar.

Deze kapitaalverhoging(en) kan/kunnen worden uitgevoerd op iedere wijze toegelaten onder de toepasselijke regelgeving, o.a. door inbreng in geld, door inbreng in natura of bij wijze van gemengde inbreng of door omzetting van reserves, met inbegrip van overgedragen winsten en uitgiftepremies evenals alle eigen vermogensbestanddelen onder de enkelvoudige IFRS-jaarrekening van de vennootschap (opgesteld uit hoofde van de toepasselijke regelgeving op de gereglementeerde vastgoedvennootschappen) die voor conversie in kapitaal vatbaar zijn, en al dan niet met creatie van nieuwe effecten, overeenkomstig de regels voorgeschreven door het Wetboek van vennootschappen, de toepasselijke regelgeving op de gereglementeerde vastgoedvennootschappen en deze statuten. De raad van bestuur kan daarbij nieuwe aandelen uitgeven met dezelfde rechten als de bestaande aandelen.

In voorkomend geval zullen de uitgiftepremies, eventueel na aftrek van een bedrag maximaal gelijk aan de kosten van de kapitaalverhoging in de zin van de toepasselijke IFRS-regels, in het geval van een kapitaalverhoging waartoe de raad van bestuur beslist heeft, door de raad van bestuur op één of meer afzonderlijke rekeningen onder het eigen vermogen op het passief van de balans worden vermeld. De raad van bestuur kan vrij beslissen om de eventuele uitgiftepremies, eventueel na aftrek van een bedrag maximaal gelijk aan de kosten van de kapitaalverhoging in de zin van de toepasselijke IFRS-regels, op een onbeschikbare rekening te plaatsen die op dezelfde voet als het kapitaal de waarborg der derden zal uitmaken en die in geen geval zal kunnen verminderd of afgeschaft worden dan met een beslissing van de algemene vergadering beslissend zoals inzake statutenwijziging, behoudens de omzetting in kapitaal zoals hierboven voorzien.

Als de kapitaalverhoging gepaard gaat met een uitgiftepremie wordt enkel het bedrag van de kapitaalverhoging afgetrokken van het overgebleven bruikbare bedrag van het toegestane kapitaal.

Onder de voorwaarden en binnen de grenzen bepaald in dit artikel, kan de raad van bestuur tevens inschrijvingsrechten (al dan niet aan een ander effect gehecht) en converteerbare obligaties of obligaties terug betaalbaar in aandelen uitgeven, die aanleiding kunnen geven tot de creatie van dezelfde effecten waarnaar wordt verwezen in het vierde lid, en dit steeds met naleving van de toepasselijke regelgeving en deze statuten. Onverminderd de toepassing van de dwingende bepalingen vervat in de toepasselijke regelgeving, kan de raad van bestuur daarbij het voorkeurrecht beperken of opheffen in de gevallen en mits naleving van de voorwaarden bepaald in de toepasselijke regelgeving, ook wanneer dit gebeurt ten gunste van één of meer bepaalde personen andere dan personeelsleden van de vennootschap of van haar dochtervennootschappen. Desgevallend, dient het onherleidbaar toewijzingsrecht ten minste te voldoen aan de modaliteiten vermeld in de toepasselijke regelgeving op de gereglementeerde vastgoedvennootschappen en artikel 8.1 van deze statuten. Onverminderd de toepassing van dwingende bepalingen vervat in de toepasselijke regelgeving, zijn voormelde beperkingen in het kader van de opheffing of beperking van het voorkeurrecht niet van toepassing bij een inbreng in geld met beperking of opheffing van het voorkeurrecht, in aanvulling op een inbreng in natura in het kader van de uitkering van een keuzedividend, voor zover dit effectief voor alle aandeelhouders betaalbaar wordt gesteld.

Bij uitgifte van effecten tegen inbreng in natura moeten de voorwaarden vermeld in de toepasselijke regelgeving op de gereglementeerde vastgoedvennootschappen en artikel 8.2 van deze statuten worden nageleefd (met inbegrip van de mogelijkheid een bedrag af te trekken dat overeenstemt met het deel van het niet-uitgekeerde brutodividend). De bijzondere regels inzake de kapitaalverhoging in natura uiteengezet onder artikel 8.2 zijn echter niet van toepassing bij de inbreng van het recht op dividend in het kader van de uitkering van een keuzedividend, voor zover dit effectief voor alle aandeelhouders betaalbaar wordt gesteld."

1. Voorstel om artikel 8, paragraaf 4 van de statuten van de Vennootschap aan te passen teneinde in de mogelijkheid te voorzien om in het geval van een kapitaalverhoging de eventuele uitgiftepremies te vermelden op één of meer afzonderlijke rekeningen onder het eigen vermogen op het passief van de balans, waar een eventuele uitgiftepremie overeenkomstig de huidige tekst van de statuten enkel op een onbeschikbare reserverekening kan worden geplaatst.

Voorstel van besluit:

"De buitengewone algemene vergadering besluit te voorzien in de mogelijkheid om in het geval van een kapitaalverhoging de eventuele uitgiftepremies te vermelden op één of meer afzonderlijke rekeningen onder het eigen vermogen op het passief van de balans en besluit te dien einde paragraaf 4 van artikel 8 van de statuten integraal te vervangen als volgt:

Indien de algemene vergadering besluit om een uitgiftepremie te vragen, dient deze op één of meer afzonderlijke rekeningen onder het eigen vermogen op het passief van de balans te worden vermeld. De raad van bestuur kan vrij beslissen om de eventuele uitgiftepremies, eventueel na aftrek van een bedrag maximaal gelijk aan de kosten van de kapitaalverhoging in de zin van de toepasselijke IFRS-regels, op een onbeschikbare rekening te plaatsen die op dezelfde voet als het kapitaal de waarborg der derden zal uitmaken en die in geen geval zal kunnen verminderd of afgeschaft worden dan met een beslissing van de algemene vergadering beslissend zoals inzake statutenwijziging, behoudens de omzetting in kapitaal zoals hierboven voorzien."

1. Voorstel om artikel 34 ("Toelating") van de statuten van de Vennootschap aan te passen teneinde de mogelijkheid voor aandeelhouders om op afstand deel te nemen aan de algemene vergaderingen van de

Vennootschap, alsook de voorwaarden en modaliteiten die van toepassing zijn op dergelijke deelname op afstand, vast te leggen in de statuten.

Voorstel van besluit:

"De buitengewone algemene vergadering besluit te voorzien in de mogelijkheid voor aandeelhouders om op afstand deel te nemen aan de algemene vergaderingen van de Vennootschap en besluit te dien einde een nieuwe paragraaf 4 toe te voegen aan artikel 34 van de statuten als volgt:

In de gevallen waarin de oproeping dit uitdrukkelijk bepaalt, kan aan de aandeelhouders het recht worden verleend om op afstand deel te nemen aan een algemene vergadering door middel van een door de vennootschap ter beschikking gesteld elektronisch communicatiemiddel. Dit elektronisch communicatiemiddel moet de aandeelhouder in staat stellen om rechtstreeks, gelijktijdig en ononderbroken kennis te nemen van de besprekingen tijdens de vergadering en om het stemrecht uit te oefenen met betrekking tot alle punten waarover de vergadering zich dient uit te spreken. Indien de oproeping dit uitdrukkelijk bepaalt, zal dit elektronisch communicatiemiddel de aandeelhouder ook in staat stellen om deel te nemen aan de beraadslagingen en om zijn vraagrecht uit te oefenen. Indien het recht wordt verleend om op afstand aan een algemene vergadering deel te nemen, bepaalt hetzij de oproeping, hetzij een door de aandeelhouder raadpleegbaar document waarnaar de oproeping verwijst (zoals bijvoorbeeld de website van de vennootschap) tevens op welke wijze(n) de vennootschap de hoedanigheid van aandeelhouder en de identiteit van de persoon die aan de vergadering wenst deel te nemen, zal controleren en waarborgen, alsook op welke wijze(n) zij zal vaststellen dat een aandeelhouder aan de algemene vergadering deelneemt en als aanwezig zal worden beschouwd. Teneinde de veiligheid van het elektronische communicatiemiddel te waarborgen, kan de oproeping (of het document waarnaar de oproeping verwijst) tevens bijkomende voorwaarden stellen."

1. Bijzondere volmachten

Voorstel van besluit:

"De buitengewone algemene vergadering besluit volmacht te verlenen aan:

• a. Twee bestuurders van de Vennootschap, gezamenlijk handelend, en met macht tot indeplaatsstelling, teneinde in naam en voor rekening van de Vennootschap alle handelingen te stellen die nodig of dienstig zijn met het oog op de uitvoering van de door deze buitengewone algemene vergadering genomen besluiten;
• b. De instrumenterende notaris, van alle bevoegdheden met het oog op de neerlegging en de bekendmaking van de akte, alsmede de coördinatie van de statuten in functie van de genomen besluiten;
• c. De heer Willem Van Gaver, de heer Jan Van Beers en mevrouw Nathalie Byl, ieder individueel handelend en met recht van indeplaatsstelling, teneinde alle vereiste handelingen te verrichten met het oog op de publicatie van de beslissing van de algemene vergadering in de bijlagen tot het Belgisch Staatsblad en de wijziging van de inschrijving van de Vennootschap in de Kruispuntbank van Ondernemingen en daartoe de Vennootschap te vertegenwoordigen bij de Kruispuntbank van Ondernemingen, een erkend ondernemingsloket en de griffie van de Ondernemingsrechtbank, en te dien einde, al het nodige te doen en alle nodige formulieren en documenten te ondertekenen."

****

Ondergetekende geeft hierbij aan de volmachthouder volgende instructies om op de BAV van de Vennootschap als volgt te stemmen op de voormelde agendapunten (gelieve de gemaakte keuze aan te kruisen)3 :

AGENDAPUNT		AAN VAARDEN	VERWERPEN	ONT HOUDEN
1.	Kennisname van het bijzonder verslag van de raad van bestuur	-	-	-
2.	Besluit tot hernieuwing bestaande machtiging inzake het toegestane kapitaal
3.	Besluit tot voorzien van de mogelijkheid om in geval van kapitaalverhoging de eventuele uitgiftepremie te vermelden op één of meer afzonderlijke rekeningen onder het eigen vermogen op het passief op de balans
4.	Besluit tot voorzien van de mogelijkheid voor aandeelhouders om op afstand deel te nemen aan de algemene vergaderingen van de Vennootschap alsook de voorwaarden en modaliteiten die van toepassing zijn op dergelijke deelname op afstand vast te leggen in de statuten
5.	Bijzondere volmachten

(*) Elk voorstel tot wijziging van de statuten is onder voorbehoud van voorafgaande goedkeuring door de Autoriteit voor Financiële Diensten en Markten (FSMA).

Ondergetekende bevestigt hierbij dat hij/zij kennis heeft van het feit dat bij gebrek aan instructies van zijnentwege/harentwege de gevolmachtigde zich dient te onthouden.

De volmachthouder kan in het bijzonder deelnemen aan iedere andere buitengewone algemene vergadering met dezelfde dagorde in het geval deze BAV niet rechtsgeldig zou kunnen beslissen of niet zou worden gehouden op de hiervoor vermelde datum, onverminderd de in artikel 7:134 §2 WVV bedoelde formaliteiten die vervuld moeten worden door de aandeelhouder om te worden toegelaten tot de algemene vergadering, zoals beschreven in de oproeping tot de BAV.

Te dien einde kan de volmachthouder alle akten, stukken, notulen, aanwezigheidslijsten, registers, bevestigingen, kennisgevingen en ieder ander document verlijden en ondertekenen, stemmen of zich onthouden bij de stemming over alle voorstellen tot wijziging, weglating of toevoeging van een agendapunt, woonplaats kiezen, in de plaats stellen en in het algemeen alles doen dat nuttig of noodzakelijk is voor de uitvoering van deze volmacht, voor zover nodig met belofte van bekrachtiging.

Ondergetekende verbindt er zich hierbij toe om de volmachthouder schadeloos te stellen voor elke schade die hij/zij zou kunnen oplopen ten gevolge van enige handeling gesteld ter uitvoering van deze volmacht, op voorwaarde evenwel dat hij/zij de grenzen van zijn/haar bevoegdheden heeft nageleefd. Verder verbindt ondergetekende zich ertoe niet de nietigheid van enig besluit goedgekeurd door de volmachthouder te vorderen en geen enkele schadevergoeding van hem/haar te vorderen, op voorwaarde evenwel dat laatstgenoemde de grenzen van zijn/haar bevoegdheden heeft nageleefd.

De volmachthouder geniet dezelfde rechten als de aldus vertegenwoordigde aandeelhouder, en inzonderheid het

³ Indien geen steminstructies worden gegeven voor een agendapunt, dan zal de ondergetekende worden geacht om de specifieke instructie te gevan aan de volmachtdrager om "ONTHOUDEN" te stemmen m.b.t. het voorgestelde besluit over deze agendapunten.

recht om het woord te voeren, om vragen te stellen tijdens de algemene vergadering en om er het stemrecht uit te oefenen.

Opdat een aandeelhouder zich zou kunnen laten vertegenwoordigen door een lasthebber dient een volmacht te worden ingevuld en ondertekend conform het formulier van volmacht dat door de raad van bestuur werd vastgesteld. De aandeelhouder kan de volmacht invullen via het Lumi Connect Platform of downloaden via de website van de Vennootschap (www.carepropertyinvest.be). De volmacht dient uiterlijk op 20 april 2023 te zijn geregistreerd via het Lumi Connect Platform of toegekomen bij de Vennootschap via e-mail (aandeelhouders@carepropertyinvest.be).

Bovendien zullen de aandeelhouders die zich wensen te laten vertegenwoordigen de in de oproeping vermelde registratie- en bevestigingsprocedure moeten naleven. Voor aandeelhouders die ervoor kiezen om het Lumi Connect Platform te gebruiken, laat dit hen toe om volmachten elektronisch in te vullen en in te dienen. In dat geval moet geen origineel bezorgd worden voor de aanvang van de BAV.

Voor de berekening van de regels inzake quorum en meerderheid wordt uitsluitend rekening gehouden met de volmachten die zijn ingediend door de aandeelhouders die voldoen aan de in artikel 7:134, §2 WVV bedoelde formaliteiten die vervuld moeten worden om tot de Vergadering te worden toegelaten (en zoals beschreven in de oproeping).

Onverminderd artikel 7:145 WVV brengt de gevolmachtigde zijn stem uit overeenkomstig de instructies van de aandeelhouder die hem heeft aangewezen. De Vennootschap zal gedurende tenminste 1 jaar de volmacht met steminstructies op haar zetel bewaren.

In geval van een potentieel belangenconflict zoals bepaald in artikel 7:143 §4 WVV tussen de aandeelhouder en de volmachtdrager die hij heeft aangewezen, moet de volmachtdrager de precieze feiten bekendmaken die voor de aandeelhouder van belang zijn om te beoordelen of er gevaar bestaat dat de volmachtdrager enig ander belang dan het belang van de aandeelhouder nastreeft. Bovendien mag de volmachtdrager slechts namens de aandeelhouder stemmen op voorwaarde dat hij voor ieder onderwerp op de agenda over specifieke steminstructies beschikt.

__________________________ [datum] [handtekening laten voorafgaan door de woorden "goed voor volmacht"]