Carbon Studio Spolka Akcyjna

Pre-Annual General Meeting Information • Jun 2, 2023

UWAGA!

Niniejszy formularz po wypełnieniu i podpisaniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, wraz z oryginałami lub kopiami dokumentów potwierdzającymi poprawność reprezentacji Akcjonariusza, może być złożony Spółce w formie pisemnej. Niniejszy formularz również, po wypełnieniu i podpisaniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, może być złożony Spółce w postaci elektronicznej jako załącznik do poczty elektronicznej w formacie PDF. Dokumenty potwierdzające poprawność reprezentacji Akcjonariusza muszą wówczas również zostać złożone w Spółce takiej postaci jako kolejne załączniki. Wymagany jest format PDF załączników. Adres e-mail dla doręczenia Spółce postaci elektronicznej Wniosku: contact@carbonstudio.pl. Z wniosku można wybrać i wypełnić lub powielić, jeśli zaistnieje taka konieczność, tylko te strony, które dotyczą danego Wnioskodawcy.

Dane muszą być wpisane poprawnie w związku z możliwą weryfikacją i odrzuceniem wniosku w przypadku danych błędnych.

(miejscowość) (data)

_________________________, dnia _________________ roku

Zarząd Carbon Studio S.A. ul. Brzozowa 30/7 41-506 Chorzów

WNIOSEK O UMIESZCZENIE OKREŚLONYCH SPRAW W PORZĄDKU OBRAD WALNEGO ZGROMADZENIA CARBON STUDIO S.A.

I. WNIOSKODAWCA * 1

UWAGA!

W przypadku składania wniosku przez osobę prawną należy załączyć do niniejszego wniosku odpis z właściwego rejestru lub ewidencji Akcjonariusza.

W przypadku składania wniosku przez reprezentanta Akcjonariusza będącego osobą prawną, zgodnie z zasadami jego reprezentacji, należy załączyć do niniejszego wniosku odpis z właściwego rejestru lub ewidencji poświadczającego sposób reprezentacji Akcjonariusza, a w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika Akcjonariusza będącego osobą prawną wymagane jest załączenie pełnomocnictwa do niniejszego wniosku wraz z odpisem z właściwego rejestru albo ewidencji poświadczającego sposób reprezentacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, jeśli taka sytuacja ma miejsce.

W przypadku składania wniosku przez osobę fizyczną należy załączyć do niniejszego wniosku skan dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu poświadczającego tożsamość.

Do wniosku należy również załączyć zaświadczenie o prawie uczestnictwa w walnym zgromadzeniu

lub świadectwo depozytowe, wystawione przez właściwy podmiot, potwierdzające stan posiadania przez Akcjonariusza wymaganej do złożenia wniosku części kapitału zakładowego Spółki.

⃞*Akcjonariusz reprezentujący samodzielnie co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego zgodnie z art. 401§1 KSH.

____________________________________________________________________________________

(imię, nazwisko lub nazwa)

¹ * Należy zaznaczyć właściwe pole

__________________________________________________________________________________________ (dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

_________________________________________________________________________________________ (dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

_________________________________________________________________________________________ (dane kontaktowe: e-mail, telefon)

posiadający __________________________________ (należy wpisać ilość posiadanych akcji) akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące __________% (należy wpisać procent w ilości akcji ogółem) kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ____________________________ głosów (należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. zwołanym na dzień 30.06.2023 r., co stanowi __________________% ogólnej liczby głosów (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem).

Reprezentowany przez:

⃞* Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście

⃞* Pełnomocnika:________________________________________________________________

(dane pełnomocnika)

⃞* Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym podmiotem

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Podpis Wnioskodawcy

................................................................................................................................... (podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentantów w formie możliwej do odczytania)

⃞* Dwóch lub więcej Akcjonariuszy reprezentujących łącznie, co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego, których Statut upoważnia do wystąpienia z żądaniem zgodnie z art. 401§1 KSH.

Liczba Akcjonariuszy składających wniosek:_____________________________________________ (należy wpisać liczbę akcjonariuszy)

Ilość posiadanych przez Akcjonariuszy akcji łącznie _______________________________________ (należy wpisać sumę akcji)

co stanowi _______________________________________% kapitału zakładowego uprawniających (należy

wpisać procent w ilości akcji ogółem)

Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia Carbon Studio S.A. ________________________________________________________________________________

dalej wymienionych do wykonywania__________________________________________ głosów na (należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. stanowiących ______________________________% (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem) ogólnej liczby głosów.

UWAGA!

Na kolejnych stronach należy wypełnić dane dotyczące wszystkich Akcjonariuszy, zgodnie z instrukcją, a w przypadku większej ilości Akcjonariuszy należy powielić lub skopiować kolejne strony numerując odpowiednie miejsce przy danych kolejnego Akcjonariusza i dołączyć je do wniosku. W przypadku załączników dotyczących poszczególnych Akcjonariuszy należy je w sposób jasny i czytelny oznaczyć i przypisać do poszczególnych Akcjonariuszy, których dotyczą.

Akcjonariusz nr 1

(imię, nazwisko lub nazwa)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

(dane kontaktowe: e-mail, telefon)

posiadający _________________________ (należy wpisać ilość posiadanych akcji) akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące __________% (należy wpisać procent w ilości akcji ogółem) kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ________________________ głosów (należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi __________% ogólnej liczby głosów (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem).

Reprezentowany przez:

⃞* Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście

⃞*Pełnomocnika:________________________________________________________________

(dane pełnomocnika)

⃞* Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym podmiotem

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

_____________________________________________________________________________

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

_____________________________________________________________________________

Podpis Wnioskodawcy

.........................................................................................

(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do odczytania)

(imię,
___________ nazwisko lub nazwa) ___________ (dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)
____________(dane kontaktowe: e-mail, telefon) posiadający akcji) akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na ____% ogólnej liczby głosów (należy wpisać	____ (należy wpisać ilość posiadanych _% (należy wpisać procent w ilości akcji ogółem) wykonywania ______ głosów (należy Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO co stanowi procent w ilości głosów ogółem).
Reprezentowany przez:
⃞* Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą	się pod wnioskiem osobiście ⃞*Pełnomocnika:______________
	(dane pełnomocnika)
⃞* Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją	lub innym ___________
(dane osób uprawnionych do reprezentacji	Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest) ___________
(dane osób uprawnionych do reprezentacji	Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)
Podpis Wnioskodawcy
(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w możliwej do odczytania)	formie
Akcjonariusz nr 3 ____________

(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

____________________________________________________________________________________

Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia Carbon Studio S.A. ________________________________________________________________________________

____________(dane
kontaktowe: e-mail, telefon) posiadający	_______ (należy wpisać ilość posiadanych
akcji) akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące ____%	(należy wpisać procent w ilości akcji ogółem)
kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do	wykonywania ______ głosów (należy
wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Walnym	Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi
____% ogólnej liczby głosów (należy wpisać procent	w ilości głosów ogółem).
Reprezentowany przez:
⃞* Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się	pod wnioskiem osobiście

⃞*Pełnomocnika:______________________________________________________________

(dane pełnomocnika)

⃞* Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Podpis Wnioskodawcy

......................................................................................... (podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do odczytania)

Akcjonariusz nr X *1

(imię, nazwisko lub nazwa)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________ (dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

________________________________________________________________________________ (dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

______________________________________________________________________________(dane kontaktowe: e-mail, telefon) posiadający _________________________ (należy wpisać ilość posiadanych akcji) akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące __________% (należy wpisać procent w ilości akcji ogółem) kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ________________________ głosów (należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi __________% ogólnej liczby głosów (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem).

Reprezentowany przez:

⃞* Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście

⃞*Pełnomocnika:______________________________________________________________

(dane pełnomocnika)

⃞* Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Podpis Wnioskodawcy

.........................................................................................

(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do odczytania)

II. TREŚĆ WNIOSKU

Wnioskodawca, na podstawie art. 401 §1 KSH wnosi o umieszczenie w porządku obrad Walnego Zgromadzenia CARBON STUDIO S.A. z siedzibą w Chorzowie, które zostało zwołane na dzień 30.06.2023 roku następujących spraw:

_____________________________________________________________________

.................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... (należy wyszczególnić listę spraw/punktów z uzasadnieniem lub projektem uchwały do proponowanej sprawy/punktu)

PODPIS/Y WNIOSKODAWCY/ÓW

.........................................................................................

(podpisy Wnioskodawcy/ów lub ich reprezentantów w formie możliwej do odczytania lub przyporządkowania ich do konkretnego Wnioskodawcy/ów lub jego/ich lub reprezentant/ów)