Carbon Studio Spolka Akcyjna

Pre-Annual General Meeting Information • Oct 11, 2021

UWAGA!

Niniejszy formularz po wypełnieniu i podpisaniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, wraz z oryginałami lub kopiami dokumentów potwierdzającymi poprawność reprezentacji Akcjonariusza, może być złożony Spółce w formie pisemnej. Niniejszy formularz również, po wypełnieniu i podpisaniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, może być złożony Spółce w postaci elektronicznej jako załącznik do poczty elektronicznej w formacie PDF. Dokumenty potwierdzające poprawność reprezentacji Akcjonariusza muszą wówczas również zostać złożone w Spółce takiej postaci jako kolejne załączniki. Wymagany jest format PDF załączników. Adres e-mail dla doręczenia Spółce postaci elektronicznej wniosku: contact@carbonstudio.pl. Z wniosku można wybrać i wypełnić lub powielić, jeśli zaistnieje taka konieczność, tylko te strony, które dotyczą danego Wnioskodawcy.

Dane muszą być wpisane poprawnie w związku z możliwą weryfikacją i odrzuceniem wniosku w przypadku danych błędnych.

_________________________, dnia _________________ roku (miejscowość) (data)

Zarząd Carbon Studio S.A. ul. Brzozowa 30/7 41-506 Chorzów

WNIOSEK O UMIESZCZENIE OKREŚLONYCH SPRAW W PORZĄDKU OBRAD WALNEGO ZGROMADZENIA CARBON STUDIO S.A.

I. WNIOSKODAWCA *1

UWAGA!

W przypadku składania wniosku przez osobę prawną należy załączyć do niniejszego wniosku odpis z właściwego rejestru lub ewidencji Akcjonariusza.

W przypadku składania wniosku przez reprezentanta Akcjonariusza będącego osobą prawną, zgodnie z zasadami jego reprezentacji, należy załączyć do niniejszego wniosku odpis z właściwego rejestru lub ewidencji poświadczającego sposób reprezentacji Akcjonariusza, a w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika Akcjonariusza będącego osobą prawną wymagane jest załączenie pełnomocnictwa do niniejszego wniosku wraz z odpisem z właściwego rejestru albo ewidencji poświadczającego sposób reprezentacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, jeśli taka sytuacja ma miejsce.

W przypadku składania wniosku przez osobę fizyczną należy załączyć do niniejszego wniosku skan dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu poświadczającego tożsamość.

Do wniosku należy również załączyć zaświadczenie o prawie uczestnictwa w walnym zgromadzeniu /lub świadectwo depozytowe/, wystawione przez właściwy podmiot, potwierdzające stan posiadania przez Akcjonariusza wymaganej do złożenia wniosku części kapitału zakładowego Spółki.

⃞ *Akcjonariusz reprezentujący samodzielnie co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego

zgodnie z art. 401§1 KSH.

¹ * Należy zaznaczyć właściwe pole

Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia Carbon Studio S.A.

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________ Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia PKN ORLEN S.A. ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(imię, nazwisko lub nazwa)

_(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

(dane kontaktowe: e-mail, telefon)

posiadający __________________________________ (należy wpisać ilość posiadanych akcji) akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące __________% (należy wpisać procent w ilości akcji ogółem) kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ____________________________ głosów (należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Carbon Studio S.A. zwołanym na dzień 8 listopada 2021 r., co stanowi __________________% ogólnej liczby głosów (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem).

Reprezentowany przez:

⃞ * Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście

⃞ * Pełnomocnika:________________________________________________________________

(dane pełnomocnika)

⃞ * Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym podmiotem

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Podpis Wnioskodawcy

...................................................................................................................................

(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentantów w formie możliwej do odczytania)

⃞ * Dwóch lub więcej Akcjonariuszy reprezentujących łącznie, co najmniej jedną dwudziestą kapitału

zakładowego, których Statut upoważnia do wystąpienia z żądaniem zgodnie z art. 401§1 KSH.

Liczba Akcjonariuszy składających wniosek:_________ (należy
wpisać liczbę akcjonariuszy)
Ilość posiadanych przez Akcjonariuszy akcji łącznie _________ (należy

wpisać sumę akcji)

co stanowi _______________________________________% kapitału zakładowego uprawniających (należy wpisać procent w ilości akcji ogółem)

dalej wymienionych do wykonywania__________________________________________ głosów na (należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. stanowiących ______________________________% (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem) ogólnej liczby głosów.

UWAGA!

Na kolejnych stronach należy wypełnić dane dotyczące wszystkich Akcjonariuszy, zgodnie z instrukcją, a w przypadku większej ilości Akcjonariuszy należy powielić lub skopiować kolejne strony numerując odpowiednie miejsce przy danych kolejnego Akcjonariusza i dołączyć je do wniosku. W przypadku załączników dotyczących poszczególnych Akcjonariuszy należy je w sposób jasny i czytelny oznaczyć i przypisać do poszczególnych Akcjonariuszy, których dotyczą.

Akcjonariusz nr 1

(imię, nazwisko lub nazwa)

(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

(dane kontaktowe: e-mail, telefon)

posiadający _________________________ (należy wpisać ilość posiadanych akcji) akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące __________% (należy wpisać procent w ilości akcji ogółem) kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ________________________ głosów (należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi __________% ogólnej liczby głosów (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem).

Reprezentowany przez:

⃞ * Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia Carbon Studio S.A. ________________________________________________________________________________

Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia PKN ORLEN S.A. ________________________________________________________________________________

⃞ *Pełnomocnika:________________________________________________________________

(dane pełnomocnika)

⃞ * Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym podmiotem

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Podpis Wnioskodawcy

......................................................................................... (podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie

możliwej do odczytania)

Akcjonariusz nr 2

(imię, nazwisko lub nazwa)

(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

______________________________________________________________________________(dane kontaktowe: e-mail, telefon) posiadający _________________________ (należy wpisać ilość posiadanych akcji) akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące __________% (należy wpisać procent w ilości akcji ogółem) kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ________________________ głosów (należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi __________% ogólnej liczby głosów (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem).

Reprezentowany przez:

⃞ * Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

⃞ *Pełnomocnika:______________________________________________________________

(dane pełnomocnika)

⃞ * Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Podpis Wnioskodawcy

......................................................................................... (podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do odczytania)

Akcjonariusz nr 3

(imię, nazwisko lub nazwa)

(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

____________(dane
kontaktowe: e-mail, telefon) posiadający _______ (należy wpisać ilość posiadanych
akcji) akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące ____% (należy wpisać procent w ilości akcji ogółem)
kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ______ głosów (należy
wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A.
co stanowi ____% ogólnej liczby głosów (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem).

Reprezentowany przez:

⃞ * Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia Carbon Studio S.A. ________________________________________________________________________________

Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia PKN ORLEN S.A. ________________________________________________________________________________

(dane pełnomocnika)

⃞ * Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Podpis Wnioskodawcy

.........................................................................................

(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do odczytania)

Akcjonariusz nr X *1

(imię, nazwisko lub nazwa)

(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

______________________________________________________________________________(dane kontaktowe: e-mail, telefon) posiadający _________________________ (należy wpisać ilość posiadanych akcji) akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące __________% (należy wpisać procent w ilości akcji ogółem) kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ________________________ głosów (należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi __________% ogólnej liczby głosów (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem).

Reprezentowany przez:

⃞ * Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

⃞ *Pełnomocnika:______________________________________________________________

(dane pełnomocnika)

⃞ * Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Podpis Wnioskodawcy

(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do odczytania)

.........................................................................................

II. TREŚĆ WNIOSKU

Wnioskodawca, na podstawie art. 401 §1 KSH wnosi o umieszczenie w porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARBON STUDIO S.A. z siedzibą w Chorzowie, które zostało zwołane na dzień 9 listopada 2021 roku następujących spraw:

_____________________________________________________________________

................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... .

(należy wyszczególnić listę spraw/punktów z uzasadnieniem lub projektem uchwały do proponowanej sprawy/punktu)

PODPIS/Y WNIOSKODAWCY/ÓW

.........................................................................................

(podpisy Wnioskodawcy/ów lub ich reprezentantów w formie możliwej do odczytania lub przyporządkowania ich do konkretnego Wnioskodawcy/ów lub jego/ich lub reprezentant/ów)