Carbon Studio Spolka Akcyjna

Pre-Annual General Meeting Information • Jun 3, 2020

Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia Carbon Studio S.A. ________________________________________________________________________________

UWAGA!

Niniejszy formularz po wypełnieniu i podpisaniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, wraz z oryginałami lub kopiami dokumentów potwierdzającymi poprawność reprezentacji Akcjonariusza, może być złożony Spółce w formie pisemnej. Niniejszy formularz również, po wypełnieniu i podpisaniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, może być złożony Spółce w postaci elektronicznej jako załącznik do poczty elektronicznej w formacie PDF. Dokumenty potwierdzające poprawność reprezentacji Akcjonariusza muszą wówczas również zostać złożone w Spółce takiej postaci jako kolejne załączniki. Wymagany jest format PDF załączników. Adres e-mail dla doręczenia Spółce postaci elektronicznej Wniosku: contact@carbonstudio.pl. Z wniosku można wybrać i wypełnić lub powielić, jeśli zaistnieje taka konieczność, tylko te strony, które dotyczą danego Wnioskodawcy.

Dane muszą być wpisane poprawnie w związku z możliwą weryfikacją i odrzuceniem wniosku w przypadku danych błędnych.

____, dnia __ roku

(miejscowość) (data)

Zarząd Carbon Studio S.A. ul. Brzozowej 30/7

41-506 Chorzów

WNIOSEK O UMIESZCZENIE OKREŚLONYCH SPRAW W PORZĄDKU OBRAD WALNEGO ZGROMADZENIA CARBON STUDIO S.A.

I. WNIOSKODAWCA * 1

UWAGA!

W przypadku składania wniosku przez osobę prawną należy załączyć do niniejszego wniosku odpis z właściwego rejestru lub ewidencji Akcjonariusza.

W przypadku składania wniosku przez reprezentanta Akcjonariusza będącego osobą prawną, zgodnie z zasadami jego reprezentacji, należy załączyć do niniejszego wniosku odpis z właściwego rejestru lub ewidencji poświadczającego sposób reprezentacji Akcjonariusza, a w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika Akcjonariusza będącego osobą prawną wymagane jest załączenie pełnomocnictwa do niniejszego wniosku wraz z odpisem z właściwego rejestru albo ewidencji poświadczającego sposób reprezentacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, jeśli taka sytuacja ma miejsce.

W przypadku składania wniosku przez osobę fizyczną należy załączyć do niniejszego wniosku skan dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu poświadczającego tożsamość.

Do wniosku należy również załączyć zaświadczenie o prawie uczestnictwa w walnym zgromadzeniu /lub świadectwo depozytowe/, wystawione przez właściwy podmiot, potwierdzające stan posiadania przez Akcjonariusza wymaganej do złożenia wniosku części kapitału zakładowego Spółki.

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

⃞*Akcjonariusz reprezentujący samodzielnie co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego zgodnie z art. 401§1 KSH.

(imię, nazwisko lub nazwa)

(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

(dane kontaktowe: e-mail, telefon)

Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia Carbon Studio S.A. ________________________________________________________________________________

(należy wpisać ilość posiadanych akcji) (należy wpisać procent w ilości akcji --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 Należy zaznaczyć odpowiednie pole określające Wnioskodawcę-Akcjonariusza/y i następnie uzupełnić dane identyfikujące oraz uzupełnić informacje o posiadanych akcjach i głosach wynikających z posiadanych akcji. ogółem) kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ____ głosów (należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. zwołanym na dzień ___ co stanowi ______% ogólnej liczby głosów. (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem) Reprezentowany przez: ⃞ Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście ⃞ Pełnomocnika:__________ (dane pełnomocnika) ⃞ Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym podmiotem ___________ (dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest) ___________ (dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest) Podpis Wnioskodawcy (podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentantów w formie możliwej do odczytania) Dwóch lub więcej Akcjonariuszy reprezentujących łącznie, co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego, których Statut upoważnia do wystąpienia z żądaniem zgodnie z art. 401§1 KSH. Liczba Akcjonariuszy składających wniosek:______ (należy wpisać liczbę akcjonariuszy) Ilość posiadanych przez Akcjonariuszy akcji łącznie _____ (należy wpisać sumę akcji) co stanowi ______% kapitału zakładowego uprawniających (należy wpisać procent w ilości akcji ogółem) dalej wymienionych do wykonywania______ głosów na (należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. stanowiących _________% (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem)		posiadający ______ akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące __%
	⃞* Należy zaznaczyć właściwe pole
ogólnej liczby głosów.

UWAGA!

Na kolejnych stronach należy wypełnić dane dotyczące wszystkich Akcjonariuszy, zgodnie z instrukcją, a w przypadku większej ilości Akcjonariuszy należy powielić lub skopiować kolejne strony numerując odpowiednie miejsce przy danych kolejnego Akcjonariusza i dołączyć je do wniosku. W przypadku załączników dotyczących poszczególnych Akcjonariuszy należy je w sposób jasny i czytelny oznaczyć i przypisać do poszczególnych Akcjonariuszy, których dotyczą.

__________________________________________________________________________

Akcjonariusz nr 1

	(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)
	______________ (dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)
	______________ (dane kontaktowe: e-mail, telefon)
	posiadający ____ akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące _%
	(należy wpisać ilość posiadanych akcji) (należy wpisać procent w ilości akcji ogółem)
	kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ______ głosów
	(należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi ____% ogólnej liczby głosów. (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem)
	Reprezentowany przez:
⃞*	Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście
	⃞*Pełnomocnika:__________
	(dane pełnomocnika)
	⃞* Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym podmiotem ___________
	(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest) ___________
	(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)
	Podpis Wnioskodawcy
odczytania)	(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do
	Akcjonariusz nr 2
	___________ (imię, nazwisko lub nazwa) ___________

________________________________________________________________________________

(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

(dane kontaktowe: e-mail, telefon)

posiadający ____ akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące _%
(należy wpisać ilość posiadanych akcji)	(należy wpisać procent w ilości akcji ogółem)
kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ______ głosów
	(należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na
Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi ____% ogólnej liczby głosów.
	(należy wpisać procent w ilości głosów ogółem)
Reprezentowany przez:

⃞* Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście

⃞*Pełnomocnika:______________________________________________________________

(dane pełnomocnika)

⃞* Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym

_____________________________________________________________________________ (dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

_____________________________________________________________________________ (dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Podpis Wnioskodawcy

.........................................................................................

(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do odczytania)

Akcjonariusz nr 3

(imię, nazwisko lub nazwa)

(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

(dane kontaktowe: e-mail, telefon)

posiadający ____ akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące _%
(należy wpisać ilość posiadanych akcji)	(należy wpisać procent w ilości akcji ogółem)
kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ______ głosów
	(należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na
Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi ____% ogólnej liczby głosów.
	(należy wpisać procent w ilości głosów ogółem)

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Reprezentowany przez:

⃞* Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście

⃞* Pełnomocnika:_______________________________________________________________

(dane pełnomocnika)

⃞* Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym podmiotem

_____________________________________________________________________________ (dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

_____________________________________________________________________________ (dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia Carbon Studio S.A. ________________________________________________________________________________

Podpis Wnioskodawcy

......................................................................................... (podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do odczytania)

Akcjonariusz nr X *1

(imię, nazwisko lub nazwa)

(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

(dane kontaktowe: e-mail, telefon)
posiadający ____ akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące _%
(należy wpisać ilość posiadanych akcji)		(należy wpisać procent w ilości akcji ogółem)
kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ______ głosów
		(należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na
Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi ____% ogólnej liczby głosów.
(należy wpisać procent w ilości głosów ogółem)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Reprezentowany przez:

⃞* Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście ⃞*

Pełnomocnika:________________________________________________________________

(dane pełnomocnika)

⃞* Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym podmiotem

_____________________________________________________________________________ (dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

_____________________________________________________________________________ (dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Podpis Wnioskodawcy

......................................................................................... (podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do odczytania)

II. TREŚĆ WNIOSKU

Wnioskodawca, na podstawie art. 401§1 KSH wnosi o umieszczenie w porządku obrad Walnego Zgromadzenia CARBON STUDIO S.A. z siedzibą w Chorzowie, które zostało zwołane na dzień ______________________________________ roku następujących spraw:

_____________________________________________________________________

(należy wpisać datę Walnego Zgromadzenia)

........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................................

(należy wyszczególnić listę spraw/punktów z uzasadnieniem lub projektem uchwały do proponowanej sprawy/punktu)

PODPIS/Y WNIOSKODAWCY/ÓW

......................................................................................... (podpisy Wnioskodawcy/ów lub ich reprezentantów w formie możliwej do odczytania lub przyporządkowania ich do konkretnego Wnioskodawcy/ów lub jego/ich lub reprezentant/ów)