Browar Czarnkow Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Feb 4, 2019

FORMULARZ

DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI

BROWAR CZARNKÓW S. A. Z SIEDZIBĄ W KAMIONCE

w dniu 14 marca 2019r.

Dane Akcjonariusza:

Imię i nazwisko/Nazwa: ……………………………………………………………………………………………………

Adres: ….…………………………………………………………………………………………………………………………………

Nr dowodu/ Nr właściwego rejestru: …………………………………………………………………………….

Ja, niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko/ nazwa)

uprawniony do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Browar Czarnków S.A. w dniu 14 marca 2019 r. na podstawie Zaświadczenia o prawie do uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu wydanym przez:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych akcjonariusza)

w dniu ………………………… o numerze ……………………………………………………

reprezentowany przez:

Dane pełnomocnika:

Imię i Nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………. Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nr dowodu: ……………………………………………………………………………………………………………………………

poniżej, za pomocą niniejszego formularza oddaje swój głos i/lub zamieszczam instrukcje do głosowania przez pełnomocnika nad każdą z uchwał przewidzianych do podjęcia w toku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki Browar Czarnków S.A. w dniu 14 marca 2019 r. zgodnie z ogłoszonym przez Spółkę porządkiem obrad.

……………………………………………….

(Data i podpis)

………………………………………………. (Podpis Akcjonariusza)

Uchwała nr 1

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia spółki Browar Czarnków S.A.

z siedzibą w Kamionce

z dnia 14 marca 2019 r.

w przedmiocie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia.

§1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Browaru Czarnków S.A. z siedzibą w Kamionce postanawia wybrać na Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia …………………….

§2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą podjęcia.

Głosowanie:

□	Za ……………………………………… (liczba głosów)
□	Przeciw ……………………………………… (liczba głosów)
□	Wstrzymuję się ……………………………………… (liczba głosów)
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ……… w sprawie …………………………………………
	…………………………………………………………, Akcjonariusz może poniżej zgłosić sprzeciw z prośbą
o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ……. w sprawie ………………………………………………………………..............

Treść instrukcji:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Uchwała nr 2

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia spółki Browar Czarnków S.A.

z siedzibą w Kamionce

z dnia 14 marca 2019r.

w przedmiocie przyjęcia porządku obrad.

§1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Browaru Czarnków S.A. z siedzibą w Kamionce postanawia przyjąć następujący porządek obrad:

• 1. Otwarcie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
• 1. Wybór Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
• 1. Stwierdzenie prawidłowości zwołania Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia i jego zdolności do podejmowania uchwał.
• 1. Przyjęcie porządku obrad.
• 1. Wybór Członka Rady Nadzorczej.
• 1. Zamknięcie obrad.

§2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą podjęcia.

Głosowanie:

• □ Za ……………………………………… (liczba głosów)
• □ Przeciw ……………………………………… (liczba głosów)
• □ Wstrzymuję się ……………………………………… (liczba głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ……… w sprawie ………………………………………… …………………………………………………………, Akcjonariusz może poniżej zgłosić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ……. w sprawie ………………………………………………………………..............

Treść instrukcji:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Uchwała nr 3

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia spółki Browar Czarnków S.A.

z siedzibą w Kamionce

z dnia 14 marca 2019r.

w sprawie wyboru Członka Rady Nadzorczej

§1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Browaru Czarnków S.A. z siedzibą w Kamionce postanawia powołać Pana/Panią ………………………… (PESEL: …………) do składu Rady Nadzorczej Spółki.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą podjęcia.

Głosowanie:

□ Za ……………………………………… (liczba głosów)

□ Przeciw ……………………………………… (liczba głosów)
----------------------------------------------	--

□ Wstrzymuję się ……………………………………… (liczba głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ……… w sprawie …………………………………………

…………………………………………………………, Akcjonariusz może poniżej zgłosić sprzeciw z prośbą

o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ……. w sprawie ………………………………………………………………..............

Treść instrukcji:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………