BioMaxima S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

Jun 16, 2017

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

Ja/działając w imieniu*

___________________________________________ (imię i nazwisko/nazwa Mocodawcy)

adres: ______________________________

PESEL/REGON/KRS*: __________________

Akcjonariusza spółki pod firmą:

BIOMAX Spółka Akcyjna z siedzibą w Gdyni

wpisanej w Rejestrze Przedsiębiorców

pod nr KRS 0000358051

niniejszym udzielam pełnomocnictwa _____________________________

(imię i nazwisko/firma Pełnomocnika) Adres: _______________________

PESEL/REGON/KRS*:________________

do uczestniczenia i wykonywania w imieniu ___________________ (imię i nazwisko/nazwa Mocodawcy) prawa głosu według uznania Pełnomocnika ______________________ (określić liczbę akcji Mocodawcy objętych niniejszym umocowaniem) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą BIOMAX SA z siedzibą w Gdyni, zwołanym na dzień 30 czerwca 2017 r. Pełnomocnik nie może udzielać dalszych pełnomocnictw.