Biofactory Spolka Akcyjna — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

May 9, 2016

PEŁNOMOCNICTWO

Ja niżej podpisany/-a (zwany/-a dalej "Akcjonariuszem"):
Dane Akcjonariusza: Imię i nazwisko lub firma ________
Adres zamieszkania lub siedziba: ________
PESEL lub REGON: ________
Nr dowodu osobistego (paszportu) lub numer KRS osoby prawnej ________
Adres e-mail: ______ uprawniony/-a do udziału w zwołanym na dzień 27 czerwca 2016 roku Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Biofactory SA z siedzibą w Bieczu, na podstawie Zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu o numerze: ___ wydanym w dniu: ____ przez ________________
(nazwa podmiotu wystawiającego Zaświadczenie o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu) udzielam niniejszym pełnomocnictwa i upoważniam (zwanego/-ą dalej "Pełnomocnikiem"):
Dane Pełnomocnika:
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
PESEL: ________
Nr dowodu osobistego (paszportu): ________
Adres e-mail: ______ do reprezentowania Akcjonariusza, uczestniczenia w imieniu i na rzecz Akcjonariusza oraz wykonywania prawa głosu na Walnym Zgromadzeniu Biofactory SA z siedzibą w Bieczu zwołanym na dzień 27 czerwca 2016 r. Na mocy niniejszego pełnomocnictwa Pełnomocnik upoważniony jest do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi na Walnym Zgromadzeniu z akcji Biofactory SA w liczbie __ (słownie: ______) . Dodatkowe informacje, klauzule, wyłączenia, szczególne uprawnienia Pełnomocnika, w szczególności informacja, czy pełnomocnikowi przysługuje prawo udzielania dalszych pełnomocnictw: ________

Data i podpis Akcjonariusza : __________________________________________________________

Uwaga: Spółka nie nakłada obowiązku udzielania pełnomocnictwa na powyższym formularzu.