Bioceltix S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 7, 2024

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ AKCJONARIUSZA BĘDĄCEGO OSOBĄ PRAWNĄ LUB SPÓŁKĄ OSOBOWĄ

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU Bioceltix S.A. z siedzibą we Wrocławiu

I. DANE AKCJONARIUSZA:

Nazwa / Firma
Numer w rejestrze (np. KRS)
Nazwa organu rejestrowego
NIP
REGON
Adres siedziby
Adres e-mail
Numer telefonu
II. DANE PEŁNOMOCNIKA:
Imię i nazwisko / Nazwa (firma)
Seria i numer dowodu osobistego lub
paszportu/ Numer w rejestrze (np. KRS)
Nazwa organu wydającego dowód
tożsamości oraz data jego wydania / Nazwa
organu rejestrowego
PESEL/ NIP
Adres zamieszkania/ Adres siedziby
Adres e-mail
Numer telefonu

Działając w imieniu Akcjonariusza udzielam/y wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Bioceltix S.A. z siedzibą we Wrocławiu ("Spółka") zwołanym na dzień 03 czerwca 2024 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi z akcji Spółki w liczbie _________________ zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki nr __________________________ wystawionym przez:____________________________________ .

Pełnomocnik upoważniony jest / nie jest upoważniony¹ do ustanawiania dalszych pełnomocników.

_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/y, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

_____________________________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce wystawienia __________________________

Data wystawiania __________________________

Podpis Akcjonariusza __________________________

¹ Niepotrzebne skreślić.

BIOCELTIX S.A. Adres: ul. Bierutowska 57-59, bud. III, 51-317 Wrocław tel.: +48 71 880 87 71, faks: +48 71 734 55 09 e-mail: office@bioceltix.com KRS: 0000744521, NIP: 899-27-94-360, REGON: 364963245

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ AKCJONARIUSZA BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU Bioceltix S.A. z siedzibą we Wrocławiu

I. DANE AKCJONARIUSZA: Imię i nazwisko Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu Nazwa organu wydającego dowód tożsamości oraz data jego wydania PESEL Adres zamieszkania Adres e-mail Numer telefonu II. DANE PEŁNOMOCNIKA: Imię i nazwisko / Nazwa (firma) Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu/ Numer w rejestrze (np. KRS) Nazwa organu wydającego dowód tożsamości oraz data jego wydania / Nazwa organu rejestrowego PESEL/ NIP Adres zamieszkania/ Adres siedziby Adres e-mail Numer telefonu

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Bioceltix S.A. z siedzibą we Wrocławiu ("Spółka") zwołanym na dzień 03 czerwca 2024 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z akcji Spółki w liczbie _________________ zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki nr __________________________ wystawionym przez:____________________________________ .

Pełnomocnik upoważniony jest / nie jest upoważniony² do ustanawiania dalszych pełnomocników.

_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

_____________________________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce wystawienia __________________________

Data wystawiania __________________________

Podpis Akcjonariusza __________________________

² Niepotrzebne skreślić.

BIOCELTIX S.A. Adres: ul. Bierutowska 57-59, bud. III, 51-317 Wrocław tel.: +48 71 880 87 71, faks: +48 71 734 55 09 e-mail: office@bioceltix.com KRS: 0000744521, NIP: 899-27-94-360, REGON: 364963245