FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ AKCJONARIUSZA BĘDĄCEGO OSOBĄ PRAWNĄ LUB SPÓŁKĄ OSOBOWĄ
PEŁNOMOCNICTWO
do reprezentacji na NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU Bioceltix S.A. z siedzibą we Wrocławiu
I. DANE AKCJONARIUSZA:
| Nazwa / Firma |
|
| Numer w rejestrze (np. KRS) |
|
| Nazwa organu rejestrowego |
|
| NIP |
|
| REGON |
|
| Adres siedziby |
|
| Adres e-mail |
|
| Numer telefonu |
|
II.
DANE PEŁNOMOCNIKA: |
|
| Imię i nazwisko / Nazwa (firma) |
|
| Seria i numer dowodu osobistego lub |
|
| paszportu/ Numer w rejestrze (np. KRS) |
|
Nazwa
organu
wydającego
dowód |
|
| tożsamości oraz data jego wydania / Nazwa |
|
| organu rejestrowego |
|
| PESEL/ NIP |
|
| Adres zamieszkania/ Adres siedziby |
|
| Adres e-mail |
|
| Numer telefonu |
|
Działając w imieniu Akcjonariusza udzielam/y wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Bioceltix S.A. z siedzibą we Wrocławiu ("Spółka") zwołanym na dzień 03 czerwca 2024 r.
Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi z akcji Spółki w liczbie _________________ zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki nr __________________________ wystawionym przez:____________________________________ .
Pełnomocnik upoważniony jest / nie jest upoważniony1 do ustanawiania dalszych pełnomocników.
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/y, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
_____________________________________________________________________________________________________
Uwagi dodatkowe:
Miejsce wystawienia __________________________
Data wystawiania __________________________
Podpis Akcjonariusza __________________________
1 Niepotrzebne skreślić.
BIOCELTIX S.A. Adres: ul. Bierutowska 57-59, bud. III, 51-317 Wrocław tel.: +48 71 880 87 71, faks: +48 71 734 55 09 e-mail: [email protected] KRS: 0000744521, NIP: 899-27-94-360, REGON: 364963245
FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ AKCJONARIUSZA BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ
PEŁNOMOCNICTWO
do reprezentacji na NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU Bioceltix S.A. z siedzibą we Wrocławiu
I. DANE AKCJONARIUSZA: Imię i nazwisko Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu Nazwa organu wydającego dowód tożsamości oraz data jego wydania PESEL Adres zamieszkania Adres e-mail Numer telefonu II. DANE PEŁNOMOCNIKA: Imię i nazwisko / Nazwa (firma) Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu/ Numer w rejestrze (np. KRS) Nazwa organu wydającego dowód tożsamości oraz data jego wydania / Nazwa organu rejestrowego PESEL/ NIP Adres zamieszkania/ Adres siedziby Adres e-mail Numer telefonu
Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Bioceltix S.A. z siedzibą we Wrocławiu ("Spółka") zwołanym na dzień 03 czerwca 2024 r.
Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z akcji Spółki w liczbie _________________ zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki nr __________________________ wystawionym przez:____________________________________ .
Pełnomocnik upoważniony jest / nie jest upoważniony2 do ustanawiania dalszych pełnomocników.
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
_____________________________________________________________________________________________________
Uwagi dodatkowe:
Miejsce wystawienia __________________________
Data wystawiania __________________________
Podpis Akcjonariusza __________________________
2 Niepotrzebne skreślić.
BIOCELTIX S.A. Adres: ul. Bierutowska 57-59, bud. III, 51-317 Wrocław tel.: +48 71 880 87 71, faks: +48 71 734 55 09 e-mail: [email protected] KRS: 0000744521, NIP: 899-27-94-360, REGON: 364963245