Auto Partner S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2018

Jun 2, 2018

imię i nazwisko /firma adres nr ewidencyjny PESEL 00000000000 / KRS 0000000000

miejscowość, dnia __ __________ roku

P E Ł N O M O C N I C T W O

[Niniejszym ustanawiam / firma z siedzibą w miejscowość, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy __________, ___ Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS __________ ustanawia] __________ __________, nr ewidencyjny PESEL ___________, [moim] pełnomocnikiem [firma] do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, zwołanym na dzień 29 czerwca 2018 roku Mobile Partner S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Altowa 6 lok. 3, 02-386 Warszawa, wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000363689 oraz do wykonywania na tymże Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mobile Partner S.A. prawa głosu z należących do [mnie / firma] ___.___.___ akcji tejże spółki.

Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

_______________ imię i nazwisko

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I. INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 4023 § 1 pkt 5 i § 3 k.s.h. w celu umożliwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Mobile Partner S.A. z siedzibą w Warszawie (dalej zwanej "Spółką") zwołanym na dzień 29 czerwca 2018 roku.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

II. DANE MOCODAWCY(AKCJONARIUSZA)

Imię i nazwisko/firma: ………………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS:
………………………………………………………………………………………………………
PESEL: ……………………………………………………………………………………………
NIP: ………………………………………………………………………………………………….

III. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/firma: …………………….………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS: ………………………………………………………………………………………………………
PESEL: ……………………………………………………………………………………………
NIP: ………………………………………………………………………………………………….

IV. INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał umieszczonych w punkcie V poniżej. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

V. PROJEKTY UCHWAŁ UMIESZCZONE W PORZĄDKU OBRAD ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

Punkt 2 porządku obrad - Wybór Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
	Liczba akcji:____
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
		Punkt 3 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajnego
Walnego Zgromadzenia
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	Według uznania □
	□Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
	Liczba akcji:____
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 4 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia
sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności Spółki w roku 2017 oraz oceny działalności
Zarządu w roku 2017
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
	Liczba akcji:____
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 5 porządku	obrad –	Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia
	sprawozdania Zarządu z działalności Mobile Partner S.A. za 2017 rok
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
	Liczba akcji:____
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 6 porządku obrad –		Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia
	sprawozdania finansowego Mobile Partner S.A. za okres od 1 stycznia 2017 do 31 grudnia 2017
roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
	Liczba akcji:____
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 7 porządku	obrad – Podjęcie	uchwały w sprawie	podziału zysku Spółki
za rok 2017
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
	Liczba akcji:____
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 8 porządku obrad – Podjęcie uchwał w sprawie udzielenia absolutorium członkom Rady
Nadzorczej Spółki z wykonania obowiązków w 2017 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	Według uznania □
	□Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
	Liczba akcji:____
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 9 porządku obrad – Podjęcie uchwał w sprawie udzielenia absolutorium członkom
Zarządu Spółki z wykonania obowiązków w 2017 roku
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje: