Auto Partner S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

Jun 2, 2017

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU

SPÓŁKI MOBILE PARTNER S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE

ZWOŁANYM NA DZIEŃ 30 CZERWCA 2017 ROKU

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

DANE AKCJONARIUSZA:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_____________________________________

_____________________________________

[imię i nazwisko / firma]

[adres zamieszkania / siedziba]

[numer PESEL / numer KRS]

[Liczba akcji]

DANE PEŁNOMOCNIKA:

[imię i nazwisko / firma]

[adres zamieszkania / siedziba]

[numer PESEL / numer KRS]

Akcjonariusz wydaje instrukcję poprzez zaznaczenie znakiem "X" odpowiedniej rubryki. W przypadku, gdy akcjonariusz podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z każdej akcji, proszony jest o wpisanie liczby akcji, z której pełnomocnik ma wykonać prawo głosu. W przypadku nie wskazania liczby głosów przyjmuje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania ze wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

I. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 2 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ

Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]

II. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 5 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

1989 - Johann Stoff, deutscher Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der S

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]

1989 - Johann Barbara, martin a

III. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 6 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]

IV. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 7 porządku obrad ZWZ Spółki

1980 - Jan Barnett, fransk politik (d. 1980) 1980 - Johann Barn, mars ann an t-Amhain an t-Amhain an t-Amhain an t-Amhain an t-Amhain an t-Amhain an t-Amh

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1989 - Andrea Barbara, Amerikaansk politiker († 1908)

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

V. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 8 porządku obrad ZWZ Spółki

7A	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

1989 - Johann Barn, mars ann an t-Amhain ann an t-Amhain an t-Amhain an t-Amhain an t-Amhain an t-Amhain an t- 1980 - Jan James James Barnett, fransk politik (d. 1980)

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]

1989 - Johann John Stone, mars et al. 1989 - John Stone, mars et al. 1989 - John Stone, mars et al. 1989 - Joh

VI. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 9 porządku obrad ZWZ Spółki

______________________________________

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

VII. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 10 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

1980 - Johann Barn, amerikan besteman besteman besteman besteman besteman besteman besteman besteman bestema

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]

1989 - Johann Barbara, martin a

VIII. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 10 porządku obrad ZWZ Spółki

______________________________________

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

IX. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 10 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

1989 - Johann Stoff, deutscher Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der S

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]

1989 - Johann Barbara, martin a

X. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 10 porządku obrad ZWZ Spółki

______________________________________

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

XI. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 10 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

1980 - Johann Barn, mars ann an t-Amhain ann an t-Amhain ann an t-Amhain ann an t-Amhain ann an t-

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]

1989 - Johann Barbara, martin a

XII. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 10 porządku obrad ZWZ Spółki

______________________________________

______________________________________

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

1980 - Jan Sarajević, politički predstava i postavlja i postavlja i postavlja i postavlja i postavlja i post

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

XIV. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 11 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

1989 - Johann Barn, mars and de Brasilian (b. 1989)

1980 - Jan James James Barnett, fransk politik (d. 1980)

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):