Auto Partner S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2016

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU

SPÓŁKI MOBILE PARTNER S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE

ZWOŁANYM NA DZIEŃ 27 CZERWCA 2016 ROKU

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

DANE AKCJONARIUSZA:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_____________________________________

_____________________________________

[imię i nazwisko / firma]

[adres zamieszkania / siedziba]

[numer PESEL / numer KRS]

[Liczba akcji]

DANE PEŁNOMOCNIKA:

[imię i nazwisko / firma]

[adres zamieszkania / siedziba]

[numer PESEL / numer KRS]

Akcjonariusz wydaje instrukcję poprzez zaznaczenie znakiem "X" odpowiedniej rubryki. W przypadku, gdy akcjonariusz podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z każdej akcji, proszony jest o wpisanie liczby akcji, z której pełnomocnik ma wykonać prawo głosu. W przypadku nie wskazania liczby głosów przyjmuje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania ze wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

I. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 2 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

.
The contract of the contract of the contract of the contract of the contract of the contract of the contract of

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]

II. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 5 porządku obrad ZWZ Spółki

	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

III. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 6 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]

___________________

IV. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 7 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

V. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 8 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

______________________________________

1989 - Johann Stoff, deutscher Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der S

1980 - Johann Barn, amerikan besteman besteman besteman besteman besteman besteman besteman besteman besteman

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji): 1990 - An Carl Britain, ann an Cathracha ann an C

[imię i nazwisko]

VI. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 9 porządku obrad ZWZ Spółki

1989 - Johann Barn, mars an t-Amerikaansk politiker (d. 1989)

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
Sprzeciw (treść sprzeciwu):

$\overline{4}$

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]

___________________

VII. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 9 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]

___________________

VIII. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 9 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

1989 - Johann John Stone, market fan it ferskearre fan it ferskearre fan it ferskearre fan it ferskearre fan

1980 - Jan Barat, margaret eta politikaria (h. 1980).

[imię i nazwisko]

IX. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 9 porządku obrad ZWZ Spółki

$Z_{\rm A}$	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

1980 - John Stein, Amerikaansk kanton (

[imię i nazwisko]

X. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 9 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

1989 - Johann Harry Harry Harry Harry Harry Harry Harry Harry Harry Harry Harry Harry Harry Harry Harry Harry

______________________________________

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]

XI. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 9 porządku obrad ZWZ Spółki

1980 - Jan James James Barnett, fransk politik (d. 1980)

	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

1989 - Johann Stein, marwolaethau a chwaraethau a chwaraethau a chwaraethau a chwaraethau a chwaraethau a ch

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

XII. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 9 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]

___________________

XIII. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 9 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

___________________

XIV. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 9 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]

___________________

XV. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 9 porządku obrad ZWZ Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

___________________________________________________________________________

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]

XVI. Projekt uchwały, o której mowa w pkt. 9 porządku obrad ZWZ Spółki

PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
	Liczba akcji:
	Liczba akcji:

1989 - Johann Stoff, amerikansk politiker (d. 1989)

1989 - Johann John Stone, markin amerikan bernama dan bernama dalam pendadaran bernama dalam pendadaran bern

1980 - Johann Barn, amerikan besteman besteman besteman besteman besteman besteman besteman besteman besteman

1980 - Johann John Stone, mars and de film and de film and de film and de film and de film and de film and de

1989 - Johann Stoff, deutscher Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der Stoff, der S

Sprzeciw (treść sprzeciwu):

Instrukcja dla pełnomocnika (treść instrukcji):

[imię i nazwisko]