Auto Partner S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2016

imię i nazwisko/firma

adres

nr ewidencyjny PESEL 00000000000 / KRS 0000000000

miejscowość, dnia __ _________ 2016 roku

P E Ł N O M O C N I C T W O

[Niniejszym ustanawiam / firma z siedzibą w miejscowość, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy _________, ____ Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS ____________ ustanawia] _________ _________, nr ewidencyjny PESEL ___________, [moim] pełnomocnikiem [firma] do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, zwołanym na dzień 27 czerwca 2016 roku, Mobile Partner S.A. z siedzibą Warszawie, ul. Altowa 6 lok. 3, 02-386 Warszawa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000363689, oraz do wykonywania na tymże Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mobile Partner S.A. prawa głosu z należących do [mnie / firma ] ___.___.___ akcji tejże spółki.

Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

imię i nazwisko

_______________

imię i nazwisko

_______________