Atlantis SE — Proxy Solicitation & Information Statement 2019

May 16, 2019

FORMULARZ UPOWAŻNIENIA DO WYKONYWANIA PRAW AKCJONARIUSZA PODCZAS NADZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA AKCJONARIUSZY ATLANTIS SE

wpisać datę 2019

wpisać dane akcjonariusza, kod rejestrowy/osobisty numer identyfikacyjny/data urodzenia wpisać informacje, adres wpisać informacje, który jest reprezentowany przez wpisać nazwę/nazwy, osobisty numer identyfikacyjny/data urodzenia wpisać informacje, zwany dalej Akcjonariuszem,

upoważnia niniejszym wpisać nazwę przedstawiciela, osobisty numer identyfikacyjny/data urodzenia wpisać informacje, zwany dalej Pełnomocnikiem, do wykonywania prawa głosu na nadzwyczajnym walnym zgromadzeniu spółki ATLANTIS SE (estoński kod rejestrowy 14633855), które odbędzie się 17 czerwca 2019 roku oraz korzystać z pozostałych praw akcjonariusza podczas nadzwyczajnego walnego zgromadzenia w imieniu Akcjonariusza.

(W przypadku, gdy Akcjonariusz przekaże Przedstawicielowi instrukcje dotyczące wykonywania praw akcjonariusza na nadzwyczajnym walnym zgromadzeniu akcjonariuszy ATLANTIS SE, proszę wskazać, jakie są jego prawa).

Niniejsze upoważnienie jest ważne tylko do wykonywania praw akcjonariusza na nadzwyczajnym walnym zgromadzeniu ATLANTIS SE, które odbędzie się w dniu 17 czerwca 2019 roku. Przedstawiciel nie jest uprawniony do delegowania upoważnienia.

_________________/podpis

Wpisać dane akcjonariusza lub przedstawiciela prawnego akcjonariusza