Archicom S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 25, 2016

Wzór pełnomocnictwa os. fizyczna:

…………………. [miejscowość], dnia ….…....................r.

PEŁNOMOCNICTWO

Ja niżej podpisany(a)* :……………………………………………………………………………
Zamieszkały(a)* …………………. ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Legitymujący się dowodem o osobistym o numerze i serii .…………………………………………
działając jako akcjonariusz Archicom S.A. ustanawiam niniejszym pełnomocnika w osobie:
……………,
zamieszkałego w …,

Legitymującego się dowodem o osobistym o numerze i serii …………………………....................................

Pełnomocnik upoważniony jest do reprezentowania mnie w trakcie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Archicom S.A. zwołanego na dzień 10 stycznia 2017 r. i wykonywania prawa głosu z posiadanych przeze mnie akcji:

- na okaziciela - w liczbie ………….........

oraz dokonywania wszelkich czynności prawnych i faktycznych związanych z realizacją moich praw udziałowych w trakcie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnictwo niniejsze jest ważne do dnia zakończenia Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Archicom S.A. zwołanego na dzień 10 stycznia 2017 r.

Pełnomocnictwo niniejsze upoważnia / nie upoważnia*) do wyznaczania dalszych pełnomocników.

…....................................................................

( imię i nazwisko )

………………………………..

(czytelny podpis)

*) Niepotrzebne skreślić