APS Energia S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2021

May 27, 2021

………………………, dnia … ………..… 2021 r. miejscowość

……………..…………………………….. imię nazwisko/nazwa

……………………………………………

…………………..……………………….. adres

P E Ł N O M O C N I C T W O

Niniejszym upoważniam/upoważniamy*

……………………….…………………………………………………………………………. zamieszkałego/ z siedzibą* w: ………………………………………………………………... adres: …………….……………………………………………………………………...……………… …………………………………………………………………………………………..........…. legitymującego się dowodem osobistym serii …….. nr …………, PESEL: ….…………….., / wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem …….………………., REGON: ……………………., NIP: ………………………….*

do reprezentowania mnie/ reprezentowanej przez nas spółki*, jako akcjonariusza spółki APS Energia S.A. z siedzibą w Stanisławowie Pierwszym, wpisanej do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000346520, NIP 125-11-78- 954, REGON 017370070, uprawnionego z …………………….. akcji APS Energia S.A., na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu zwołanym na dzień …… 2021 r. oraz upoważniam pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu prawa głosu i innych uprawnień przysługujących akcjonariuszowi, a także do wszelkich wiążących się z powyższym czynności. Pełnomocnik jest/nie jest* uprawniony do udzielania dalszych pełnomocnictw.

…………………………..…………………………… podpis/podpisy

W załączeniu:

• 1. zaświadczenie z domu maklerskiego o prawie do uczestnictwa na Walnym Zgromadzeniu.
• 1. w przypadku akcjonariusza wpisanego do KRS odpis aktualny KRS (wydruk).

* niepotrzebne skreślić