APS Energia S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Apr 29, 2016

………………………, dnia … ………..… 2016 r. miejscowość

……………..…………………………….. imię nazwisko/nazwa

……………………………………………

…………………..……………………….. adres

P E Ł N O M O C N I C T W O

Niniejszym upoważniam/upoważniamy*

do reprezentowania mnie/ reprezentowanej przez nas spółki* , jako akcjonariusza spółki APS Energia S.A. z siedzibą w Zielonce, wpisanej do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000346520, NIP 125-11-78-954, REGON 017370070, uprawnionego z …………………….. akcji APS Energia S.A., na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu zwołanym na dzień 30 maja 2016 r. oraz upoważniam pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu prawa głosu i innych uprawnień przysługujących akcjonariuszowi, a także do wszelkich wiążących się z powyższym czynności. Pełnomocnik jest/nie jest* uprawniony do udzielania dalszych pełnomocnictw.

…………………………..………………………………………………….. podpis/podpisy

W załączeniu:

• 1. zaświadczenie z domu maklerskiego o prawie do uczestnictwa na Walnym Zgromadzeniu.
• 1. w przypadku akcjonariusza wpisanego do KRS odpis aktualny KRS (wydruk).