Apis Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 31, 2017

Wzór

…………………………

(miejscowość i data) Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu APIS S.A. z siedzibą w Biłgoraju zwołanym na dzień 19.06.2017 r.

Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię	i nazwisko), posiadający/a
PESEL……….……… legitymujący/a się dowodem osobistym nr …………,
wydanym przez ,
zamieszkały/a……………………………………… (adres )
adres e-mail nr telefonu…………………………
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem APIS S.A. z siedzibą w Biłgoraju,
uprawnionym z ………………… (słownie: ………………………) akcji zwykłych na
okaziciela APIS S.A. z siedzibą w Warszawie i niniejszym upoważniam:
Pana/Panią …………………………………………… (imię	i nazwisko),
posiadającego/a PESEL……….………legitymującego/a się
(wskazać	rodzaj i numer dokumentu tożsamości) Nr telefonu ,
adres email do reprezentowania mnie na
Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu APIS S.A. zwołanym na dzień 19.06.2017 r. w
Warszawie, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z
……… (słownie:…………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania
pełnomocnika.
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania
…………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na
Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest uprawniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić