Answear.com S.A. — AGM Information 2017

Jun 2, 2017

imię i nazwisko /firma adres nr ewidencyjny PESEL 00000000000 / KRS 0000000000

miejscowość, dnia __ __________ 20__roku

P E Ł N O M O C N I C T W O

[Niniejszym ustanawiam / firma…………………………..] z siedzibą w [miejscowość…………….], wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy __________, ___ Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS __________ ustanawia] __________ __________, nr ewidencyjny PE-SEL ___________, [moim] pełnomocnikiem [firma…………….] do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, zwołanym na dzień 30 czerwca 2017 roku Langloo.com S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Sarmacka 17 lok. 63, 02 -972 Warszawa - wpisana do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000358791 oraz do wykonywania na tymże Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Langloo.com S.A. prawa głosu z należących do [mnie / firma] ___.___.___ akcji tejże spółki.

Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

_______________ imię i nazwisko