AI assistant
AKSİGORTA A.Ş. — AGM Information 2019
Mar 4, 2019
8666_rns_2019-03-04_f41668c8-9a0d-4055-b00c-c9e13f01302c.pdf
AGM Information
Open in viewerOpens in your device viewer
AKSİGORTA A.Ş. 2018 YILINA AİT 4 MART 2019 TARİHLİ OLAĞAN GENEL KURUL TOPLANTISINA İLİŞKİN BİLGİLENDİRME DOKÜMANI
Yönetim Kurulumuzun 4 Şubat 2019 tarihli 13 numaralı kararı ve Şirketimiz Esas Sözleşmesinin 19. Maddesi gereğince; Şirketimizin 2018 Yılı Ortaklar Olağan Genel Kurul Toplantısı, 4 Mart 2019 Pazartesi günü Saat 15:00’te aşağıda yazılı gündem maddelerini görüşmek ve karara bağlamak üzere İstanbul, Beşiktaş, 4. Levent, 34330, Sabancı Center’da yapılacaktır.
Genel kurul toplantılarına katılma hakkı bulunan pay sahiplerimiz Şirketimiz Olağan Genel Kurul Toplantısına fiziki ortamda veya elektronik ortamda bizzat kendileri katılabildikleri gibi temsilcileri vasıtasıyla da katılabilmektedirler.
Genel Kurul Toplantısına fiziken katılacak; gerçek kişi pay sahipleri kimliklerini; tüzel kişi pay sahipleri tüzel kişiyi temsil ve ilzama yetkili olan kişilerin kimlikleri ile beraber yetki belgelerini; gerçek ve tüzel kişilerin temsilcileri kimlik belgeleri ile temsil belgelerini, EGKS’nden yetkilendirilen temsilciler ise kimliklerini ibraz ederek hazır bulunanlar listesini imzalamak suretiyle katılabilirler.
Genel Kurula elektronik ortamda katılım, pay sahiplerinin veya temsilcilerinin güvenli elektronik imzaları ile mümkündür. Bu nedenle EGKS’de işlem yapacak pay sahiplerinin öncelikle Merkezi Kayıt Kuruluşu A.Ş. (MKK) e-MKK Bilgi Portalına kaydolarak iletişim bilgilerini kaydetmelerinin yanında ayrıca güvenli elektronik imzaya da sahip olmaları gerekmektedir. e-MKK Bilgi Portalına kaydolmayan ve güvenli elektronik imzaları bulunmayan pay sahipleri veya temsilcilerinin elektronik ortamda Genel Kurula katılmaları mümkün değildir.
Ayrıca, toplantıya elektronik ortamda katılmak isteyen pay sahiplerinin veya temsilcilerinin 28 Ağustos 2012 tarih ve 28395 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “Anonim Şirketlerde Elektronik Ortamda Yapılacak Genel Kurullara İlişkin Yönetmelik (EGKS)” ve 29 Ağustos 2012 tarih ve 28396 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “Anonim Şirketlerin Genel Kurullarında Uygulanacak Elektronik Genel Kurul Sistemi Hakkında Tebliğ” hükümlerine uygun olarak yükümlülüklerini yerine getirmeleri gerekmektedir.
Toplantıya, fiziki veya elektronik ortamda bizzat kendileri iştirak edemeyecek olan pay sahiplerinin vekâletlerini EK-3 teki örneğe uygun olarak düzenlemeleri veya vekâlet formu örneğini Şirket Merkezimiz veya www.aksigorta.com.tr adresindeki Şirketimizin internet sitesinden temin etmeleri ve Sermaye Piyasası Kurulu’nun Seri: IV, No:8 tebliğinde öngörülen hususları da yerine getirerek, imzası noterce onaylanmış vekâletnamelerini ibraz etmeleri gerekmektedir.
Şirketimizin 2018 yılına ait Bilanço, Kâr/Zarar hesabı, Yönetim Kurulu ve Denetçi Raporları, Kâr Dağıtım Önerisi, toplantı tarihinden üç hafta öncesi Şirketimiz merkezinde ve www.aksigorta.com.tr adresindeki Şirketimiz internet sitesinde pay sahiplerinin incelemesine hazır bulundurulacaktır. Ayrıca anılan dokümanlar ile birlikte Sermaye Piyasası Kurulu’nun Kurumsal Yönetim Tebliği kapsamında gerekli açıklamaları içeren bilgi notları aynı tarihten itibaren www.aksigorta.com.tr adresindeki Şirketimiz internet sitesinde yer alacaktır.
Sayın pay sahiplerinin bilgilerine arz olunur.
SPK DÜZENLEMELERİ KAPSAMINDA EK AÇIKLAMALARIMIZ
SPK’nun II-17.1 sayılı “Kurumsal Yönetim Tebliği” uyarınca yapılması gereken bildirim ve açıklamalardan, gündem maddeleri ile ilgili olanlar aşağıda ilgili gündem maddesinde yapılmış olup, genel açıklamalar da bu bölümde pay sahiplerimizin bilgisine sunulmaktadır:
1. Hissedarlık Yapısı ve Oy Hakları
| Hacı Ömer Sabancı Holding A.Ş. Ageas Insurance International NV Diğer Gerçek ve Tüzel Kişiler |
31 Aralık 2018 |
|---|---|
| PayOranı(%) PayTutarı(TL) |
|
| 36,00 110.160.000 36,00 110.160.000 28,00 85.680.000 |
|
| 100,00 306.000.000 |
İmtiyazlı pay bulunmamaktadır.
2. Holding Şirketi ve önemli İştirak ve Bağlı Ortaklıklarının Gerçekleşen veya Gelecek Dönemde Planladığı Faaliyetlerimizi Önemli Ölçüde Etkileyecek Değişiklik Hakkında Bilgi
2018 yılı içinde Şirketimiz veya önemli iştirak ve bağlı ortaklıklarımızın şirket faaliyetlerini önemli ölçüde etkileyecek yönetim ve faaliyet değişiklikleri olmamıştır.
3. Pay Sahiplerinin, Gündeme Madde Konulmasına İlişkin Talepleri Hakkında Bilgi
SPK Seri: II-17.1 sayılı ‘Kurumsal Yönetim Tebliği’nin Kurumsal Yönetim ilkeleri 1.3.1 maddesinin (ç) bendi kapsamında herhangi bir talep bulunmamaktadır.
Ancak, 26.02.2019 tarihinde yapılan müracaat ile Gürbüz BEKTAŞ Bağımsız Yönetim Kurulu Üyeliğine adaylık talebinde bulunmuştur. Şirketimiz Yönetim Kurulu Üyeleri 27 Mart 2018 Olağan Genel Kurul Toplantısı’nda 3 yıl süre ile görev yapmak üzere secilmişlerdir. 2021 yılında yapılacak 2020 Olağan Genel Kurul Toplantısı’nda gündem maddelerimiz arasında Yönetim Kurulu Üyelerinin seçimi yer alacaktır. 2021 yılında yapılacak GK öncesi Bağımsız Yönetim Kurulu Üyelerinden birisinin görevinden ayrılması durumunda söz konusu talep dikkate alınarak karar verilecektir.
AKSİGORTA A.Ş. 4 MART 2019 TARİHLİ OLAĞAN GENEL KURUL TOPLANTISI GÜNDEM MADDELERİNE İLİŞKİN AÇIKLAMALAR
1. Açılış ve Toplantı Başkanlığı’nın oluşturulması,
“Türk Ticaret Kanunu” (TTK), esas sözleşme hükümleri ve sermaye şirketlerinin genel kurul toplantıları hakkında Gümrük ve Ticaret Bakanlığı’nın yönetmeliği (Yönetmelik) hükümleri çerçevesinde Genel Kurul toplantısını yönetecek Toplantı Başkanı ve Toplantı Başkanlığı’nın teşkili gerçekleştirilecektir.
2. 2018 yılına ait Yönetim Kurulu Faaliyet Raporu’nun okunması ve müzakeresi,
TTK ve Yönetmelik hükümleri çerçevesinde, Genel Kurul toplantısından önce Şirketimiz Merkezi’nde ve www.aksigorta.com.tr adresindeki Şirketimizin internet sitesinde ortaklarımızın incelemesine sunulan Yönetim Kurulu Faaliyet Raporu’nun, Genel Kurul’da okunarak, ortaklarımızın görüşüne ve onayına sunulacaktır. Şirketimiz internet sitesinde söz konusu rapor, kurumsal yönetim uyum raporunun da yer aldığı faaliyet raporu ve ilgili diğer belgeler ortaklarımızın incelemesine sunulmuştur.
3. 2018 Yılına Ait Bağımsız Denetim Raporunun özetinin okunması,
TTK ve Yönetmelik hükümleri çerçevesinde, Genel Kurul toplantısından önce Şirketimiz Merkezi’nde ve www.aksigorta.com.tr adresindeki Şirketimizin internet sitesinde ortaklarımızın incelemesine sunulan Bağımsız Denetim Rapor Özeti Genel Kurul’da okunarak, ortaklarımızın görüşüne ve onayına sunulacaktır. Şirketimiz internet sitesinde söz konusu raporlar, kurumsal yönetim uyum raporunun da yer aldığı faaliyet raporu ve ilgili diğer belgeler ortaklarımızın incelemesine sunulmuştur.
4. 2018 yılına ait Finansal Tabloların okunması, müzakeresi ve tasdiki
TTK ve Yönetmelik hükümleri çerçevesinde, Genel Kurul toplantısından önce Şirketimiz Merkezi’nde ve www.aksigorta.com.tr adresindeki Şirketimizin internet sitesinde ortaklarımızın incelemesine sunulan 2018 Yılına Ait Bilanço ve Kâr / Zarar Hesapları Genel Kurulda da okunarak ortaklarımızın görüşüne ve onayına sunulacaktır. Şirketimiz tarafından Sermaye Piyasası Kurulu’nun Seri: XI, No: 29 sayılı Tebliği hükümleri çerçevesinde Uluslararası Finansal Raporlama Standartlarına uyumlu olarak hazırlanan ve PwC Bağımsız Denetim ve Serbest Muhasebeci Mali Müşavirlik A.Ş. tarafından denetlenen 1 Ocak – 31 Aralık 2018 hesap dönemine ait finansal tablolarımıza göre 227.619.080-TL “Net Dönem Karı” elde edilmiştir.
5. 2018 yılı faaliyetlerinden dolayı Yönetim Kurulu Üyeleri’nin ibra edilmesi,
TTK ve Yönetmelik hükümleri çerçevesinde Yönetim Kurulu üyelerinin 2018 yılı faaliyet, işlem ve hesaplarından ötürü ayrı ayrı ibra edilmeleri Genel Kurul’un onayına sunulacaktır.
6. 2018 yılı Karının kullanım şeklinin, kar ve kazanç payları oranlarının belirlenmesi,
Şirketimiz tarafından sigortacılık mevzuatı gereği yürürlükte bulunan muhasebe ilke ve standartlarına göre hazırlanan ve PwC Bağımsız Denetim ve Serbest Muhasebeci Mali Müşavirlik A.Ş. tarafından denetlenen 01.01.2018-31.12.2018 hesap dönemine ait finansal tablolarımıza göre 227.619.080-TL "Dönem Net Karı" elde edilmiştir. Şirketimizin sermaye gereksinimleri, yatırım ve finansman
politikaları, kârlılık ve nakit durumu dikkate alınarak hazırlanan ve Yönetim Kurulu tarafından Genel Kurul’a teklif edilecek kâr dağıtım önerisine ilişkin tablo Ek-1’de yer almaktadır.
7. Boşalan Yönetim Kurulu Üyeliğine artan sürece vazife görmek üzere seçilen üyelerin Genel Kurul onayına sunulması,
Boşalan Yönetim Kurulu Üyeliklerine artan sürece vazife görmek üzere seçilen Yönetim Kurulu üyeleri Genel Kurul’un onayına sunulacaktır. Ek-2’de seçilen Yönetim Kurulu Üyelerinin özgeçmişi yer almaktadır.
8. Denetçi seçimi
Yönetim Kurulumuz tarafından, Şirketimizin 2019 yılı Hesap Döneminde Sigortacılık mevzuatı gereği ve 6102 sayılı Türk Ticaret Kanununa uygun olarak yapılacak denetimler için PwC Bağımsız Denetim ve Serbest Muhasebeci Mali Müşavirlik A.Ş’nin seçilmesine karar verilmiş olup; bu seçim Genel Kurul’un onayına sunulacaktır.
9. 2018 Yılında Yapılan Bağış ve Yardımlar Hakkında Genel Kurul’a Bilgi Verilmesi
2018 yılı içinde vakıf ve derneklere yapılan bağış 15.960.000 TL’dir. Söz konusu madde Genel Kurul’un onayına ilişkin olmayıp, sadece bilgilendirme amacı taşımaktadır.
10. Şirketin 2019 yılında yapacağı bağış sınırının belirlenmesi,
Şirketin 2019 yılında yapacağı bağışların sınırı Genel Kurul’da ortaklarımız tarafından belirlenecektir.
11. Yönetim Kurulu Başkan ve Üyelerine, Türk Ticaret Kanunu'nun 395. ve 396. Maddesinde Yazılı Muameleleri Yapabilmeleri İçin İzin Verilmesi,
Yönetim Kurulu üyelerimizin TTK’nin “Şirketle İşlem Yapma, Şirkete Borçlanma yasağı” başlıklı 395 ve “Rekabet Yasağı” başlıklı 396’ıncı maddeleri çerçevesinde işlem yapabilmeleri ancak Genel Kurul’un onayı ile mümkündür. Bu düzenlemelerin gereğini yerine getirebilmek amacıyla, söz konusu iznin verilmesi Genel Kurul’da ortaklarımızın onayına sunulacaktır.
EK-1/1 2018 YILI KÂR DAĞITIM TABLOSU
==> picture [455 x 404] intentionally omitted <==
----- Start of picture text -----
AKSİGORTA A.Ş. 2018 Yılı Kar Dağıtım Tablosu (TL)
1. Ödenmiş/Çıkarılmış Sermaye 306.000.000
2. Genel Kanuni Yedek Akçe (Yasal Kayıtlara Göre) 15.835.334
Esas sözleşme uyarınca kar dağıtımında imtiyaz var ise söz konusu imtiyaza ilişkin bilgi Yoktur
SPK' ya Göre Yasal Kayıtlara ( YK) Göre
3. Dönem Karı 294.313.834,00 294.313.834,00
4. Vergiler (-) 66.694.754,00 66.694.754,00
5. Net Dönem Karı ( = ) 227.619.080,00 227.619.080,00
6. Geçmiş Yıl Zararları ( - ) 0,00 0,00
7. Genel Kanuni Yedek Akçe ( - ) 11.380.954,00 11.380.954,00
8. NET DAĞITILABİLİR DÖNEM KÂRI (=) 216.238.126,00 216.238.126,00
9. Yıl içinde yapılan bağışlar ( + ) 15.960.000,00
10. Bağışlar Eklenmiş Net Dağıtılabilir Dönem Karı 232.198.126,00
11. Ortaklara Birinci Kar Payı 15.300.000,00
-Nakit 15.300.000,00
-Bedelsiz 0,00
-Toplam 15.300.000,00
12. İmtiyazlı Hisse Senedi Sahiplerine Dağıtılan
Kar Payı 0,00
13. Dağıtılan Diğer Kar Payı 0,00
-Yönetim Kurulu Üyelerine 0,00
- Çalışanlara 0,00
- Pay Sahibi Dışındaki Kişilere 0,00
14. İntifa Senedi Sahiplerine Dağıtılan Kar Payı 0,00
15. Ortaklara İkinci Kar Payı 182.272.126,00
16. Genel Kanuni Yedek Akçe 18.666.000,00
17. Statü Yedekleri 0,00 0,00
18. Özel Yedekler 0,00 0,00
19. OLAĞANÜSTÜ YEDEK 0,00 0,00
20. Dağıtılması Öngörülen Diğer Kaynaklar 4.387.874,00 4.387.874,00
- Geçmiş Yıl Karı 4.387.874,00 4.387.874,00
- Olağanüstü Yedekler
- Kanun ve Esas Sözleşme Uyarınca
Dağıtılabilir Diğer Yedekler
----- End of picture text -----
EK-1/2 DAĞITILAN KÂR PAYI ORANI HAKKINDA BİLGİ KÂR PAYI ORANLARI TABLOSU
==> picture [497 x 127] intentionally omitted <==
----- Start of picture text -----
KÂR PAYI ORANLARI TABLOSU
TOPLAM DAĞITILAN KÂR PAYI /
1 TL NOMİNAL DEĞERLİ HİSSEYE
TOPLAM DAĞITILAN KÂR PAYI NET DAĞITILABİLİR DÖNEM
İSABET EDEN KÂR PAYI
KÂRI
NAKİT (TL) BEDELSİZ (TL) ORANI (%) TUTARI (TL) ORANI (%)
BRÜT 201.960.000,00 - 0,93 0,6600 66,00
NET 171.666.000,00 - 0,79 0,5610 56,10
----- End of picture text -----*
EK-2 Yönetim Kurulu Üyeleri Özgeçmişleri
Lütfiye Yeşim UÇTUM
Bağımsız Yönetim Kurulu Üyesi Adayı
Profesyonel kariyerine 1986 yılında Ernst & Young bünyesinde başlayan Sn Lütfiye Yeşim Uçtum, firmanın hem Türkiye hem Amerika ofislerinde görev yaptıktan sonra sırasıyla Strateji Menkul Değerler’de Genel Müdürlük, Yapı Kredi Yatırım Menkul Değerler ve Koçbank’ta Genel Müdür Yardımcılığı, Koç Holding’de Finansman Grubu Koordinatörlüğü görevlerini üstlenmiştir.
2012 yılından itibaren Burçelik, Aviva Sigorta, Marshall Boya ve en son da 2016-2018 yılları arasında HSBC Bank olmak üzere çeşitli kurumlarda Bağımsız Yönetim Kurulu Başkan ve Üyeliği ile Denetim ve Kurumsal Yönetim Komiteleri Başkan ve Üyeliği görevlerini üstlenen Sn Uçtum, Boğaziçi Üniversitesi İşletme Fakültesi Bölümü mezunudur. Aynı zamanda CPA lisans sahibi olan Sn Uçtum Yönetim Kurulu Kararı ile Ekim 2018’den itibaren Aksigorta Bağımsız Yönetim Kurulu üyesi olarak atanmış, bununla birlikte kendisine Kurumsal Yönetim Komitesi Başkanlığı, Riskin Erken Saptanması Komitesi Başkanlığı ve Denetimden Sorumlu Komite Üyeliği görevleri de verilmiştir.
Emmanuel Gerard C. Van GRIMBERGEN
Yönetim Kurulu Üyesi Adayı
Emmanuel Gerard C. Van GRIMBERGEN Cardiff Lux Vie, East West Ageas Life (Phillipines), Intreas’ın Yönetim Kurulu Üyesi , Ageas SA/NV’nin Grup Risk Sorumlusu, Ageas Yönetim Komitesi üyesi ve CRO Forum’un eski başkanıdır.
2011 yılında Ageas’a katılmadan önce, 18 yıl boyunca ING’de Risk ve Aktüerya departmanında çalışmıştır. ING Insurance Belgium ve ING Central Europe’da çeşitli üst düzey yöneticilik görevlerinde yer almıştır. 2000’li yılların başlarında ING South West Europe’un Baş Aktüeri olarak görev yapmış, 2004 yılında ING Insurance Retail Banking’de Sigorta Risk Yöneticisi olarak görev yapmıştır. 2007 yılında ING Central and Rest of Europe’un Riskten sorumlu Yöneticisi olarak Amsterdam’a taşındı.
Sayın Van Grimbergen hem Aktüerya hem de Matematik bilimleri alanında Yüksek Lisans derecesine sahiptir. Aynı zamanda Belçika’daki Aktüerler Derneği üyesidir.
EK-3
V E K A L E T N A M E
AK SİGORTA ANONİM ŞİRKETİ
Ak Sigorta A.Ş.’nin 4 Mart 2019 Pazartesi günü Saat:15:00’da İstanbul, Beşiktaş, 4. Levent, Sabancı Center adresinde yapılacak Olağan Genel Kurul Toplantısında aşağıda belirttiğim görüşler doğrultusunda beni temsile, oy vermeye, teklifte bulunmaya ve gerekli belgeleri imzalamaya yetkili olmak üzere aşağıda detaylı olarak tanıtılan .............................................................................. ‘yı vekil tayin ediyorum.
Vekilin(); Adı Soyadı / Ticaret Unvanı: T.C. Kimlik No / Vergi No, Ticaret Sicil ve Numarası ile Mersis Numarası : () Yabancı uyruklu vekiller için anılan bilgilerin varsa muadillerinin sunulması zorunludur.
A) TEMSİL YETKİSİNİN KAPSAMI
Aşağıda verilen 1 ve 2 numaralı bölümler için (a), (b), veya (c) şıklarından biri seçilerek temsil Yetkisinin kapsamı belirlenmelidir.
1. Genel Kurul Gündeminde Yer Alan Hususlar Hakkında;
-
a) Vekil kendi görüşü doğrultusunda oy kullanmaya yetkilidir.
-
b) Vekil ortaklık görüşü doğrultusunda oy kullanmaya yetkilidir.
-
c) Vekil aşağıdaki talimatlar doğrultusunda oy kullanmaya yetkilidir.
Talimatlar: Pay sahibi tarafından (c) şıkkının seçilmesi durumunda, gündem maddesi özelinde talimatlar ilgili genel kurul gündem maddesinin karşısında verilen seçeneklerden birini işaretlemek (kabul veya red) ve red seçeneğini seçilmesi durumunda varsa genel kurul tutanağına yazılması talep edilen muhalefet şerhini belirtmek suretiyle verilir.
| Gündem Maddeleri | Kabul | Red | MuhalefetŞerhi | |
|---|---|---|---|---|
| 1. | Açılışve Toplantı Başkanlığı’nın Oluşturulması, | |||
| 2. | 2018 Yılına Ait Yönetim Kurulu Faaliyet Raporu’nun okunması ve müzakeresi |
|||
| 3. | 2018 Yılına Ait Denetçi Raporunun Özetinin Okunması |
|||
| 4. | 2018 Yılına ait Finansal Tabloların okunması, müzakeresi ve tasdiki, |
|||
| 5. | 2018 Yılı Faaliyetlerinden dolayı Yönetim Kurulu Üyeleri’nin ibra edilmesi, |
|||
| 6. | 2018 yılı Kârının kullanım şeklinin kâr ve kazanç payları oranlarının belirlenmesi, |
|||
| 7. | Boşalan yönetim kurulu üyeliklerine artan sürece vazife görmek üzere seçilen üyelerin Genel Kurulun onayına sunulması |
| 8. | Denetçi seçimi, | |||
|---|---|---|---|---|
| 9. | 2018 Yılı İçinde Yapılan Bağış ve Yardımlar Hakkında Genel Kurul’a Bilgi Verilmesi, |
|||
| 10. | Şirketin 2019 Yılında Yapacağı Bağış Sınırının Belirlenmesi |
|||
| 11. | Yönetim Kurulu Başkan ve Üyelerine, Türk Ticaret Kanunu'nun 395. ve 396. Maddelerinde Yazılı Muameleleri Yapabilmeleri İçin İzin Verilmesi. |
2. Genel Kurul toplantısında ortaya çıkabilecek diğer konulara ve özellikle azlık haklarının kullanılmasına ilişkin özel talimat:
-
a) Vekil kendi görüşü doğrultusunda oy kullanmaya yetkilidir.
-
b) Bu konularda temsile yetkili değildir.
-
c) Vekil aşağıdaki özel talimatlar doğrultusunda oy kullanmaya yetkilidir.
ÖZEL TALİMATLAR: Varsa pay sahibi tarafından vekile verilecek özel talimatlar burada belirtilir.
B) Pay sahibi aşağıdaki seçeneklerden birini seçerek vekilin temsil etmesini istediği payları belirtir.
1. Aşağıda detayı belirtilen paylarımın vekil tarafından temsilini onaylıyorum.
-
a) Tertip ve Serisi : *
-
b) Numarası/Grubu :**
-
c) Adet-Nominal Değeri :
-
ç) Oyda İmtiyazı olup olmadığı :
-
d) Hamiline-Nama yazılı olduğu :*
-
e) Pay sahibinin sahip olduğu toplam paylara/oy haklarına oranı :
-
Kayden İzlenen paylar için bu bilgiler talep edilmemektedir.
-
** Kayden izlenen paylar için numara yerine varsa gruba ilişkin bilgiye yer verilecektir.
2. Genel Kurul gününden bir gün önce MKK tarafından hazırlanan genel kurula katılabilecek pay sahiplerine ilişkin listede yer alan paylarımın tümünün vekil tarafından temsilini onaylıyorum.
PAY SAHİBİNİN ADI SOYADI veya UNVANI (*):
T.C. Kimlik No / Vergi No, Ticaret Sicili ve Numarası ile Mersis Numarası : Adresi: .............................................................................................................................. .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
- (*) Yabancı uyruklu pay sahipleri için anılan bilgilerin varsa muadillerinin sunulması zorunludur.
İMZASI