Ailleron S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 4, 2020

/miejscowość/ /data/

_________________________, dnia ________________ 2020 roku

Zarząd Ailleron SA Ul. Prof. Michała Życzkowskiego 20 31-864 Kraków

ZAWIADOMIENIE O UDZIELENIU PEŁNOMOCNICTWA W POSTACI ELEKTRONICZNEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Akcjonariusz dokonujący zawiadomienia:

/imię i nazwisko/

/ dane adresowe/

/dane kontaktowe, e-mail, telefon/

posiadający		____	akcji	Ailleron	SA	zapisanych	na	rachunku	papierów
wartościowych	w	________				uprawniających		do	wykonywania
		______ głosów na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Ailleron SA, co potwierdzone
zostało	imiennym	świadectwem	uczestnictwa	w	Walnym		Zgromadzeniu	seria	i numer
		_______________							informuje,
		że w dniu ________ zostało udzielone pełnomocnictwo w postaci elektronicznej
		_______legitymującemu/ej			się	______			nr

do reprezentowania mnie jako akcjonariusza i właściciela wymienionych powyżej akcji Ailleron SA na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Ailleron SA zwołanym na dzień 30 czerwca 2020 r., obejmujące uczestniczenie w moim imieniu w tymże Walnym Zgromadzeniu i wykonywanie w moim imieniu prawa głosu ze wszystkich wymienionych powyżej akcji spółki Ailleron SA.

/podpis akcjonariusza/

________________________

___________________________

* do zawiadomienia dołączam udzielone pełnomocnictwo w postaci pliku PDF