Ailleron S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 14, 2020

/miejscowość/ /data/

_________________________, dnia ________________ roku

Zarząd Ailleron SA Al. Jana Pawła II 43b 31-864 Kraków

ZAWIADOMIENIE O UDZIELENIU PEŁNOMOCNICTWA W POSTACI ELEKTRONICZNEJ DLA OSOBY PRAWNEJ

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Akcjonariusz dokonujący zawiadomienia:

/nazwa akcjonariusza/

/ dane adresowe/

/dane rejestrowe: sąd, wydział, nr KRS, REGON/

/dane kontaktowe, e-mail, telefon/

___________________________

posiadający		____	akcji	Ailleron	SA	zapisanych	na	rachunku		papierów
wartościowych	w	________				uprawniających		do		wykonywania
______ głosów na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Ailleron SA										zwołanym na
dzień 8 stycznia 2021 r., co potwierdzone zostało imiennym świadectwem uczestnictwa w Walnym
Zgromadzeniu	seria	i numer				_____________				informuje,
że w dniu ________ zostało udzielone pełnomocnictwo w postaci elektronicznej
______			legitymującemu/ej			się_______				nr

do reprezentowania mnie jako akcjonariusza i właściciela wymienionych powyżej akcji Ailleron SA na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Ailleron SA zwołanym na dzień 8 stycznia 2021 r., obejmujące uczestniczenie w moim imieniu w tymże Walnym Zgromadzeniu i wykonywanie w moim imieniu prawa głosu ze wszystkich wymienionych powyżej akcji spółki Ailleron SA.

/podpis osób uprawnionych do reprezentacji akcjonariusza/

__________________________________________

^* do zawiadomienia dołączam udzielone pełnomocnictwo w postaci pliku PDF

^* do zawiadomienia załączam dokumenty do weryfikacji uprawnienia do reprezentacji akcjonariusza w postaci plików PDF